Мой собеседник, наверное, самый короткий срок пребывал в должности министра здравоохранения из всей многочисленной когорты тех, кому за 26 лет независимости нашего государства пришлось побывать в этом статусе. Из-за властных трансформаций он был вынужден оставить министерское кресло уже через девять месяцев после назначения. Так что практически все из задуманного и наработанного в контексте перестройки отрасли осталось нереализованным, хотя кое-что еще до сих пор достается преемниками из-под скатерти и запускается «в работу». Вот этот багаж и почти полувековой опыт работы в медицине оставляют профессора Николая ПОЛИЩУКА (на снимке) если не активным ее непосредственным реформатором, то полезным и прагматичным советчиком в деле обновления. Мыслями о проблемах отечественного здравоохранения, их причинах и путях решения известный нейрохирург откровенно делится в разговоре с корреспондентом «Голоса Украины».

 

— Вы, Николай Ефремович, из поколения, которое работало при советской, а потом постсоветской системе здравоохранения, прошли путь от рядового врача до известного и авторитетного нейрохирурга и ученого, а потом до народного депутата и министра. Амплитуда движения украинской медицины от становления до развития с последующим ее падением очерчивалась на ваших глазах. Как же, на ваш взгляд, произошла катастрофа, которую переживает нынче наше здравоохранение и из-за которой страдает все украинское общество?


— Сегодня уровень оказания специализированной медпомощи у нас неплохой, хотя значительно ниже, чем в Европе. Но медицина стала менее доступной, мы разрушили первичное ее звено. Именно то, которое было развитым в советскую эпоху — чего только стоила обязательная массовая вакцинация! Да и социальная поддержка населения была важна. Сегодня преобладает специализированное звено, уровень технологичности которого близок к европейскому. И это при том, что по меньшей мере 70—80 процентов медпомощи может оказываться на первичном уровне, то есть в 8—10 раз дешевле. Это сложилось из-за неправильного определения приоритетов развития отрасли и расстановки акцентов в социальной политике, нерегулируемости процессов. Сегодня узкоспециализированные медицинские специалисты только по официальной статистике составляют почти 90 процентов, тогда как раньше у нас было 50—60 процентов врачей первичного звена. Кстати, в Англии последних — 75—78 процентов, в Канаде — более 70. Это логично, так должно быть. Ведь именно врач первичного звена заинтересован в том, чтобы люди были здоровыми.


Мотивация же узкопрофильных специалистов — в наличии как можно большего количества больных, так как от объема медицинских услуг прямо зависит их денежное вознаграждение.


— Но все-таки, как мы дошли до этого? Сменилось столько премьеров, министров здравоохранения... Как можно было ничего не сделать для того, чтобы обеспечить нашим гражданам пусть минимальные гарантии доступной медпомощи хотя бы в случае острой необходимости?!


— Украина провозгласила переход на рыночные отношения. В том числе в медицине. Неконтролируемых отношений в медицине быть не может. Однако аптечная сеть начала неконтролированно отпускать медикаменты. Все стало разрешено и медицинским учреждениям. Врачи начали брать деньги непосредственно у пациентов. А иногда даже требовать. Скажу больше: медики сегодня заинтересованы в подорожании своих услуг.

Фармбизнес и бизнес, занимающийся производством медицинского оборудования, закладывают определенный процент (10—30) для врача. Врач заинтересован применять новые технологии, даже в случаях, когда они совсем не нужны. Порой прибегают к хирургическим вмешательствам тогда, когда состояние больного этого не требует. Мотивация проста: пациент приобретет лекарства там, где «посоветует» врач, а интерес последнего в их стоимости заложен. Неконтролируемый рынок приводит к тому, что мы имеем не просто высокие, но и разные цены на лекарства и медицинские услуги. Можем найти учреждения, где, например, стоимость трансплантации тазобедренного сустава колеблется при одинаковых условиях от 1,5 тысячи у.е. до более чем 3 тысяч у.е. То же с лечением других патологий. Украинские медики готовы лечить всех. У нас медицинских учреждений в два раза больше от необходимого. И стоимость услуг в каждом своя.


— При такой ситуации людей оставили, по сути, один на один с болезнью, разрушенной, да еще и рыночной, медициной, которую Премьер-министр Владимир Гройсман назвал больной. По вашему мнению, почему за 25 лет не ввели страховую систему?


— Для того, чтобы ввести страховую медицину, необходимо несколько факторов: наличие достаточных финансовых поступлений, отсутствие теневой экономики, внедрение здорового образа жизни, готовность медицинских учреждений и их коллективов к работе в условиях страховой медицины.


Заявления в парламенте и.о. министра здравоохранения, ее заместителей о намерении безотлагательно ввести страховую медицину следует воспринимать с пониманием, что это будет не ожидаемая страховая медицина, а общегосударственное социальное медицинское страхование.


То есть это базовый гарантированный уровень на первичное звено медицинской помощи и на неотложное. Все остальное должно покрывать добровольное страхование или прозрачная оплата. При условии роста бюджета будет расти и уровень гарантированных услуг. Кстати, социальное медицинское страхование, и причем довольно широкое, действует в Англии и Канаде. Оно охватывает даже узкоспециализированную медпомощь. При плановой узкоспециализированной помощи она оказывается не тогда, когда пациент хочет, а когда на нее есть деньги. А это означает, что он должны ждать в очереди.


— Хорошо, страховую медицину не позволяют ввести низкие зарплаты наших граждан. Но ведь подходящий период был, например, в 2006—2007, 2011—2012 годах...


— Действительно, был. Но теневая экономика менее 40 процентов никогда не составляла. Поэтому надо было вывести ее из тени. Не готовы тогда были и медицинские учреждения: они должны оказывать помощь согласно протоколам, которые являются общепризнанными, а не исходя из «накопленного опыта». Существуют общепринятые стандарты. Кроме протоколов, нужно ввести и формулярную систему, где было бы четко прописано, что больному нужно назначать и какие расходы будет покрывать страховая компания. Скажем, сегодня по моей специальности — нейрохирургии, в том числе при инсульте, такие протоколы разработаны и Минздравом утверждены. Но выполняются они на уровне всего 5 процентов. Более того, кругом-бегом 70 процентов средств стоимости лечения тех же инсультов идет на медикаменты. В скандинавских странах на препараты приходится всего от 2 до 5 процентов. А все остальное — это диагностика, зарплата персонала и содержание учреждения. В европейских клиниках при лечении в реанимации той или другой болезни используется 2—3 медикамента, изредка максимум пять. А у нас больной получает в реанимации от 15 до 30 препаратов, которые по протоколам не показаны. Кто за все это платит? Пациент!


— А почему не отвечает за это тот, кто назначил эти 30 препаратов?


— Скажите, пожалуйста, а как он может отвечать, если сегодня не действует исполнительная структура? Ни один министр здравоохранения, кроме, к сожалению, уже покойного Ю. Спиженко, более полутора лет не работал.


— Но ведь это продолжается. Значит, мы обречены или какой-то выход все же есть? Что, на ваш взгляд, можно и должно сделать безотлагательно, чтобы хотя бы изменить для начала негативную тенденцию, дать надежду на свет в конце туннеля?


— Необходимо сделать врача первичного звена контролирующим лицом в системе здравоохранения пациента. Именно он должен определять, где будет лечиться больной — в домашних условиях или в стационаре, с применением обычных методик или высокотехнологических методов.


Врач первичного звена не может быть на ставке. Он должен быть распорядителем средств, которые выделяются на первичное звено. По сути он предприниматель. У кого больше здоровых пациентов, у того и денег остается больше. То есть он работает на профилактику.


Этого не сделать, если не увеличить количество врачей первичного звена до 60 процентов от всех существующих в системе. Откуда они возьмутся? С внедрением означенных условий и принципов часть узкопрофильных специалистов перестанет быть затребована. Чтобы не остаться без работы, они просто вынуждены будут переучиться в семейного врача. Не менее 30 процентов средств, которые выделяются на человека из бюджета, должны идти на первичное звено. Таким образом будет обеспечен базовый гарантированный уровень медпомощи. Гарантированным государством должен быть также и вторичный уровень, но помощь здесь должна оказываться в неотложных случаях. Например, доставили в хирургию с аппендицитом, прооперировали, оказали помощь и через двое-трое суток — на выписку, так как стационарное лечение — дорогое удовольствие. Тем более если продолжительного пребывания пациента в клинике ситуация не требует. Хочешь дольше — плати.


И еще один важный момент. Необходимо предоставить заведениям здравоохранения статус самостоятельных субъектов хозяйствования — неприбыльных предприятий. Благодаря этому резко уменьшится количество медицинских учреждений. Это социальный взрыв. Но другого пути нет, по нему надо идти. И чем быстрее, тем лучше. Реформы — не для медиков, а для пациентов. Медикам необходимо создать условия и мотивацию эффективно и прозрачно работать. В этом контексте чрезвычайно важно безотлагательное принятие парламентом закона «О заведениях здравоохранения как самостоятельных субъектах хозяйствования». Такой законопроект Николай Полищук и Владимир Бондаренко подавали в 2005 году, и в октябре того же года Верховная Рада его успешно провалила. В нынешнем году еще в апреле правленый-переправленый документ прошел первое чтение, но до сих пор парламентский комитет не подает его на рассмотрение Верховной Рады.


— В контексте затронутых проблем не пройти мимо коррупции и взяточничества, которые, к сожалению, имеют место в медицине. Причем на всех ее ступенях. Как утверждают те, кто ощутил «привлекательность» нынешнего здравоохранения на себе. Не каждая медсестра бесплатно померит больному давление, даже при условии кризисного состояния пациента, если это не назначил врач. Из рассказов знакомых знаю пример, когда при оплате за операцию страховым фондом больному советовали в одной больнице не гневить анестезиолога и заплатить ему отдельно из своего кармана. Но ведь тот получает зарплату!?.


— Что означает перевод учреждений в неприбыльные предприятия? В том числе и то, что в стоимость лечения в стационаре или за услугу в поликлинике входит зарплата персонала, который будет оказывать помощь конкретному пациенту. Никто не имеет права требовать от него оплаты. Если такое происходит, врач при первом же случае должен быть предупрежден, а при повторном — уволен без права работать по специальности.


— Права не имеют и сегодня, но ведь делают это?


— К сожалению. Мы имеем уже примеры, когда руководители отделений вынуждены «нести» главному врачу. Где они берут средства? С подчиненных. Ведь от заведующего зависит, какого больного будет вести тот или иной врач, — небедного, который может «отблагодарить», или бессребреника... Когда медицинские учреждения станут предприятиями, главного врача начнут назначать по контракту, где будет обусловлен срок пребывания в должности. Контракт можно продлить в случае успешности учреждения. Учреждением-предприятием должен руководить экономист, который будет смотреть в первую очередь, как экономически выживает учреждение. И работать будут оставаться те, кто способен обеспечить доходы. А соответственно, иметь достойную зарплату. Заместитель директора больницы — медик.


— Но в обществе сегодня, как ни обидно это слышать, высказывается мнение, что если даже дать 100-тысячную зарплату, ничего не изменится, психология взять с пациента останется.


— Еще в 70-е годы прошлого века Николай Михайлович Амосов говорил, что увеличение зарплаты медикам не улучшит качества лечения больных. Считаю, что он прав. Повышение зарплаты даст определенный рывок, но буквально через полгода все вернется на круги своя. Для чего работать, если есть определенная зарплата. Посему врач должен не получать, а зарабатывать.


— То есть он должен быть мотивированным?


— Да, должна быть мотивация. В контексте того, что я уже говорил относительно финансирования первичного звена, ее механизм прост. Семейный врач будет иметь деньги для лечения больных, а следовательно, он будет заинтересован, чтобы как можно больше его потенциальных пациентов были здоровы. В таком случае больше денег останется на собственное вознаграждение за работу. Узкоспециализированные врачи, в свою очередь, будут заинтересованы в предоставлении по возможности более качественных услуг: именно при этом условии к ним будет направлять своих пациентов семейный врач. Оплата может осуществляться за предоставленную услугу, которая должна быть четко определена в цене. Точно так же должно быть четко определено, что дает государство, а где пациент платит не врачу, а в кассу учреждения. Ни в коем случае нельзя идти на поводу у тех, кто говорит, что зарплату следует устанавливать из гонораров. Никаких гонораров. Иначе сразу появятся пациенты «уважаемые» и «неуважаемые»...


Разговаривал Виктор КУРГАН.


Киев.