Сегодня почти 70 процентов смертности населения Украины вызывается сердечно-сосудистыми заболеваниями. Так происходит, что в значительной степени снижение этого показателя, спасение больных у нас традиционно связывают с кардиохирургией. И действительно, в наших ведущих кардиоцентрах, коими являются в первую очередь научные учреждения со своими клиниками, осуществляются тысячи операций по поводу разных сердечных патологий. И потребность в них не уменьшается — скорее, наоборот. Ежегодно только в трансплантации сердца нуждаются более 1000 пациентов. По данным специалистов, ежедневно в нашей стране умирают, не дождавшись донорского органа, по меньшей мере девять больных.

Посему возникает логичный вопрос: а можно ли обезопаситься от такого тяжелого состояния, не доводить его до того предела, когда жизнь можно спасти лишь хирургическим вмешательством, которое, разумеется, и высокостоимостное, и тоже не панацея? С него мы и начинаем разговор с директором ГУ «ННЦ «Института кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины академиком НАМНУ Владимиром КОВАЛЕНКО (на снимке).

 

 

— Владимир Николаевич, а как же терапевтические средства и методики — они что, не настолько эффективны в противостоянии сердечно-сосудистым заболеваниям?


— В борьбе с высокими заболеваемостью и смертностью должен превалировать комплексный подход. Ассоциациями кардиологов Украины и сердечно-сосудистых хирургов Украины разработана программа профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных сердечно-сосудистыми недугами, которая предусматривает предоставление медицинской помощи и мероприятия в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, начиная с первичного звена системы здравоохранения, то есть с профилактики. Эта программа заложена в приоритеты действий правительства на 2017 год и является для нас своеобразным указателем в работе. Если взять структуру сердечно-сосудистых заболеваний, которые сегодня касаются 20 миллионов наших соотечественников, то есть почти половины населения Украины, то лишь незначительной части необходимо хирургическое лечение. Поэтому только кардиохирургическими методами решить проблему невозможно. Более того, начинать надо с рождения ребенка: сердечно-сосудистые заболевания или признаки их риска должны обнаруживать педиатры еще в раннем детстве. Речь идет о врожденных пороках сердца, которые нужно своевременно корректировать, повышенном артериальном давлении, нарушении липидного обмена, часто появляющихся уже в подростковом возрасте. А после 20—30 лет распространенные заболевания — артериальная гипертония, дистония, которые после 40 лет являются плацдармом для развития таких тяжелых заболеваний, как инфаркты, инсульты, нарушение ритма сердца, развитие сердечной недостаточности, а в конечном итоге являются причиной высокой смертности. Поэтому приоритет должен отдаваться как раз профилактике сердечных заболеваний. Чрезвычайно большое значение в профилактике и предупреждении инфарктов и инсультов, других тяжелых сердечных заболеваний имеет на первом этапе борьба с факторами риска. Именно за счет профилактических программ можно уменьшить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний с 70 до 50 процентов и ниже.


— Насколько известно, направления работы вашего научного учреждения именно этому в первую очередь и подчинены. Каково видение специалистов института такой профилактической, если можно так выразиться, доктрины?


— По нашему убеждению, следует объединить усилия науки и практики именно на борьбу с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, формирование у со-отечественников ментальности относительно здорового образа жизни. Вместе с тем мы должны проводить раннюю диагностику. Это то, что когда-то называлось диспансерными осмотрами населения. 


Тем более в наше время хотя бы люди с факторами риска, с наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям такие регулярные обследования должны проходить обязательно — мониторить артериальное давление, следить за уровнем сахара в крови, липидным спектром ее плазмы. 


И когда появляются отклонения в относительно молодом возрасте, их надо корректировать либо уменьшением факторов риска, образом жизни, а при необходимости и медикаментозным лечением. И, безусловно, такие пациенты должны наблюдаться сначала у врача общей практики, а если болезни прогрессируют — у врачей-кардиологов.


— Но ведь, согласитесь, что возможности для подобных обследований и квалифицированных заключений есть сегодня не в каждом медицинском учреждении.


— Согласен. Но слово здесь за врачами общей практики или семейными врачами. Именно они должны своевременно обратить внимание на состояние подопечного и оперативно направить его к кардиологу или в медицинское учреждение высшего технологического уровня. Новейшее диагностическое оборудование — компьютерная томография, магнитно-резонансная визуализация и т. п. есть, конечно, в специализированных научных учреждениях наподобие нашего. И если есть подозрение, особенно клиническое, объективные признаки развития коронарного атеросклероза, необходимо проводить коронарографию и своевременно выявлять сужение коронарного сосуда, профилактически ставить коронарные стенты и таким образом предупреждать ситуации, когда развивается коронарный тромбоз и возникает острый инфаркт миокарда. Если это происходит вне пределов заведений здравоохранения, человек уходит из жизни. Таких случаев около 30 процентов. И даже среди тех пациентов, которым проводится высокотехнологическое обследование в условиях стационара, смертность может достигать 12—15 процентов. Технологии, существующие в нашем институте, в частности ургентная коронарография, позволяют снизить этот процент госпитальной летальности до 3—4. То есть в 4—5 раз. Это уже, конечно, высокостоимостные исследования. Самая низкая цена при установке простейших стентов только на материалы составляет 5—7 тысяч гривен. А в целом стоимость такой услуги, если она будет переведена на оплату, может достигать 50—60 тысяч гривен и больше. Поэтому весьма важным для оказания медицинской помощи таким больным является государственное обеспечение высокотехнологического лечения. Кроме того, должна быть и кардиохирургическая поддержка, причем более интенсивная, нежели сегодня. И следует сказать, что Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии имени Н.М. Амосова уделяет этому большое внимание — хирургические вмешательства там проводятся на мировом уровне. Но из-за недофинансирования существует, к сожалению, ограниченность доступа к таким методам лечения. И сегодня мы оперируем в 4—5 раз меньше больных на каждые 10 тысяч населения, чем это делают в развитых странах. Что касается острого инфаркта миокарда, то особенно 2017 год в связи с недофинансированием медицины или несвоевременным проведением закупок лекарств и материалов оставляет большую часть больных без высокостоимостных затратных материалов. И, безусловно, здесь также надо пересматривать государственную политику.


— Как именно?


— Должны быть утверждены референтные цены, Надо выдавать учреждениям средства — чтобы они сами были их распорядителями, закупали затратные материалы по референтным ценам. И выбирали не только наиболее дешевые, которые не всегда могут отвечать состоянию больного, но и такие, которые будут обеспечивать эффективное лечение. К сожалению, существующая коррупция во время проведения тендеров ограничивает закупки, а следовательно, и возможности лечения.

Поэтому мы выходим нынче с инициативой к Минфину, руководству государства, понимая сложность финансовой ситуации в Украине, учитывая военные действия на востоке, все-таки просим уделить больше внимания медицине, ее финансированию. Особенно кардиологических больных. Ибо в противном случае будет беда. Примечательный факт — ситуация, сложившаяся, в частности, в нашем институте, где ежегодно консультируются свыше 40 тысяч больных, около 10 тысяч лечатся в стационаре, более тысяче пациентов предоставляется хирургическая помощь. Так вот, средств учреждению предусмотрено в несколько раз меньше от необходимого. Скажем, на обеспечение оплаты труда персонала выделено всего 50 процентов от нее. Так что мы вынуждены в нарушение трудового законодательства либо сокращать должности, как говорится, «по живому», либо отправлять специалистов в неоплачиваемые отпуска. Но ведь больных в отпуск не отправишь и подождать не заставишь. Тем более что это люди с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, в частности с инфарктом миокарда. Есть определенный стандарт, разработаны протоколы лечения — их надо выполнять, чтобы человек не умер. Как это делать при недофинансировании медикаментозного обеспечения, невыплатах заработной платы?


— Давайте вернемся к профилактике: возможно ли проводить массовое, регулярное и системное обследование, диспансерный осмотр в условиях, когда первичное звено медицины фактически разрушено, и как это делать?


— Парадокс, но первичное звено здравоохранения реформируется уже с десяток лет с одновременным переходом якобы на европейские стандарты. Особых плюсов не видим, зато профессионализм теряем. Ведь когда врач общей практики имеет дело одновременно с десятками заболеваний, в том числе и детей, женщин, он не может квалифицированно предоставить медицинскую помощь даже на уровне существующих возможностей. Поэтому для него очень важно постоянно контактировать с узкопрофильными врачами, своевременно направлять к ним тяжелых больных. Должна быть жесткая система оценки его компетентности, а врачи-специалисты должны иметь диспансерные группы больных, которые перенесли инфаркты, инсульты, имеют онкологические недуги — их надо наблюдать постоянно. Раньше эта система работала четко. Но, к сожалению, реформы, особенно последнего года, словно подвели нас к современному подходу, однако вместе с тем создали ряд проблем.

Именно на их решении и необходимо сегодня акцентировать внимание. Так как на этих этапах медицинской помощи мы не должны потерять профессиональный уровень ее предоставления. Эта задача сегодня не решена, в том числе в кардиологии.

Так что сейчас мы разрабатываем протоколы, которые предусматривают этапность или последовательность этой помощи, начиная с врача первичного звена и заканчивая реабилитационными мероприятиями. Здесь также очень много проблем.

Разрушена, например, санаторно-курортная система, в пределах которой происходила реабилитация тяжелых больных по путевкам, ее доступность утрачена в связи с ограниченным финансированием, частично из-за приватизации. По моему мнению, 


нужна государственная программа, которая предусматривала бы системный менеджмент в здравоохранении. Наряду с достаточным обеспечением доступными лекарствами, высокой технологичностью важное место должна занять система управления, управляемости системой здравоохранения. 


Причем, подчеркну еще раз, именно на системном уровне. Чрезвычайно важна подготовка специалистов для такой системы, ее организационная жесткость и гибкость. Частые смены министров, пересмотр концепции не на пользу здравоохранению. Государственная программа должна быть рассчитана хотя бы на пять лет, а еще лучше — на десять. Ее структура, выполнение не должны меняться со сменой министра, правительства или политических взглядов. Это должен быть жесткий, последовательный план, независимый от политической ситуации.


— Вы сказали, что номинальных сердечно-сосудистых больных в стране 20 миллионов. Но ведь, наверное, в это число не входит в подавляющем большинстве сельское население — оно в нынешних условиях фактически лишено доступной медицинской помощи, особенно ургентной, экстренной...


— В сельской местности также происходит реформа — создаются госпитальные округа, выделяются больницы, предоставляющие специализированную помощь, неотложную. Но когда была стабильность населения, когда оно постоянно жило в тех или других селах, это была одна ситуация. А сегодня, когда многие люди сезонно выезжают в большие города или даже за границу, следить за состоянием их здоровья очень тяжело. И медицинская помощь предоставляется практически уже тогда, когда у человека сложилась критическая ситуация, требующая не просто конкретной помощи, но часто специализированной, а во многих случаях — реанимационной. Эти вопросы как раз и рассчитывают решить в рамках госпитальных округов.

Между тем хорошо выглядит, когда создается такая виртуальная система, своего рода план действий, а когда дело доходит до логистики, маршрутного листа пациента, возникает немало вопросов, на которые не находятся ответы. Тем более что госпитальные округа только создаются, и процесс этот происходит негладко, иногда в конфликтах, ломке системы между районами.


— Предлагают ли отечественные производители препараты, которые могут помочь людям, вынужденным постоянно употреблять лекарственные средства кардиологического направления, избежать тяжелого уровня патологии? Причем, учитывая обеднение населения, относительно дешевые, качественные и эффективные?


— Фарминдустрия в нашей стране довольно мощная. Производители даже начинают копировать друг друга. Борьба идет за ассортимент, а не за качество лекарственных средств. Существует по 10—20 препаратов, в основе которых даже при разных названиях одна субстанция. В таком разнообразии сложно сориентироваться и врачу, и пациенту. Здесь должен быть принцип разумной достаточности: как сбалансировать стоимость и качество, чтобы это не повредило здоровью и вместе с тем было доступно для широких слоев населения — это проблема. Ко всему, имеет место несправедливо высокая разница в цене между брендовими, генерическими лекарственными средствами зарубежного производства и нашими. На мой взгляд, рынок должен быть так сбалансирован, чтобы для граждан нашей страны в зависимости от их доходов были доступными и высококачественные, и генерические, и, безусловно, отечественные средства. В сегодняшних непростых условиях акцент следует делать как раз на отечественные лекарства. Должна быть также внедрена реимбурсация — полное или частичное возмещение стоимости лекарств, которая, кстати, провозглашена правительством. Особенно она важна в аспекте массовых заболеваний — артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, которыми страдают в первую очередь люди преклонного возраста, пенсионеры, малообеспеченные слои населения.


Беседу вел Виктор КУРГАН.


Фото Сергея КОВАЛЬЧУКА.