Сейчас панически боимся китайского коронавируса, перекинувшегося на страны Европы, и одновременно пренебрегаем реальной опасностью. Ведь в Украине устойчивая эпидемия туберкулеза. По данным ВОЗ, в мире за сутки от него умирают более 3 тыс. человек. Ныне треть населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза, которые в 80-90% случаев поражают органы дыхания. Это реальная угроза человечеству, ведь его называют лидером по смертности среди инфекционных заболеваний. 

Ежегодно в мире туберкулезом болеют около 10 млн человек, умирают около 2 млн, из которых более 200 тыс. – дети. Мультирезистентными формами туберкулеза(далее МРТБ), по оценкам ВОЗ, продолжают ежегодно заболевать почти 500 тыс. человек. Общее количество больных в мире достигает 50-60 млн – немного больше, чем все население Украины или Франции. Таким образом, туберкулез – не только медицинская проблема. Вот почему ВОЗ еще в 1993 году провозгласила туберкулез (далее ТБ) глобальной опасностью. 

К слову, мультирезистентный туберкулез (или МРТБ) – форма туберкулеза, устойчивая и нечувствительная к двум самым эффективным противотуберкулезным препаратам. Остро стоит проблема выявления и лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Во всем мире показатель успешности лечения МРТБ составил 52%, то есть только каждый второй вылечился от МРТБ (при целевом значении показателя ВОЗ не менее 75%).

С 2014 года ВОЗ включила Украину в список государств с высоким уровнем ТБ и МРТБ.

Какова ситуация с угрозой распространения туберкулеза в Украине, рассказывает доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика (НМАПО) Наталия ГРИЦОВА (на снимке). 

Досье

Грицова Наталия Анатольевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии НМАПО имени П. Л. Шупика, старший научный сотрудник отделения химиорезистентных форм туберкулеза ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского НАМН Украины», врач-фтизиатр высшей категории, опыт врачебной работы – 24 года.

– Эпидемиологическая ситуация с туберкулезом в Украине сегодня стабилизировалась по всем показателям: заболеваемости, смертности и распространенности. Но далеко не все так оптимистично. По данным Центра медицинской статистики Минздрава Украины, за 2019 г. количество тех, кто в первый раз заболел туберкулезом, включительно с рецидивами, составило 24 434, или 71 человек на 100 тыс. взрослого населения (при эпидпороге 50 на 100 тыс.). Но, по расчетным данным ВОЗ, в Украине ежегодно недовыявляют около 30% случаев заболеваний. Следует отметить, что приведенный показатель – средний по стране, самый высокий – 113,1 на 100 тыс. населения – в Одесской области.

Растет заболеваемость туберкулезом в возрастной группе 0-17 лет (803 ребенка, или 10,6 на 100 тыс. детского населения), что тесно связано с туберкулезом у взрослых и является лучшим индикатором реального положения дел в стране. Очень опасно то, что 16 детей имели рецидив заболевания.
Количество случаев ТБ в сочетании с болезнью, обусловленной вирусом иммунодефицита человека (так называемая ко-инфекция ВИЧ/ТБ), по данным 2019 г., составило 4 398, или 10,5 на 100 тыс. населения.

За последних пять лет в Украине сохраняется устойчивая тенденция к постепенному уменьшению уровня смертности от ТБ в среднем на 9,4% в год, с 12,2 на 100 тыс. населения в 2014-м до 8,2 на 100 тыс. в 2018-м. Однако резко и постоянно растет показатель смертности от туберкулеза к году наблюдения (26% среди умерших) и среди случаев, ранее неизвестных противотуберкулезной службе (около 30%). Это свидетельствует, что заболевание обнаруживается слишком поздно, когда оно эпидемиологически является крайне опасным.

Последние данные свидетельствуют о том, что в Украине на учете в противотуберкулезной службе находятся более 201 тыс. пациентов повышенного риска (по рецидиву или заболеванию). То есть те, кто закончил лечение от туберкулеза, лица с ВИЧ-позитивным статусом, из очагов туберкулеза, в том числе, больные активными формами туберкулеза (29 160, из которых 6385 больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ), получающих лечение.

Есть риски потерять контроль над этой болезнью, учитывая то, что эффективность лечения туберкулеза в стране слишком низкая – 75,4% среди пациентов с впервые выявленными чувствительными к основным противотуберкулезным препаратам формами заболевания, рецидивов 66,2%, среди больных МРТБ – 49,4%, а среди тех, кто имеет расширенно резистентные формы ТБ, так, вообще 37,1%. Такой большой процент невылеченных пациентов способствует увеличению резервуара крайне опасной, резистентной к лекарствам, инфекции.

– Почему существует риск дестабилизации? 

– Прежде всего, из-за неблагоприятной социально-экономической ситуации, стремительного роста устойчивости возбудителя ТБ к лекарствам, увеличения количества больных с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ, несоблюдения в полной степени мер по инфекционному контролю за туберкулезной инфекцией. А именно, несвоевременное выявление больных и изоляция бактериовыделителей, полное отсутствие распределения потоков больных на первичном звене. В стране нет ни одного противотуберкулезного учреждения, которое бы в полной мере отвечало требованиям инфекционного контроля за распространением ТБ. Первичное звено абсолютное не готово к ведению случаев ТБ. Врачи семейной медицины не соблюдают алгоритм действия в отношении выявления туберкулеза из-за недостаточного уровня знаний по основным клинико-рентгенологическим проявлениям ТБ. Существуют большие риски того, если реформа вторичного звена не будет тщательно продуманной, то процент несвоевременно выявленного туберкулеза вырастет, а качество его лечения ухудшится. Здесь есть над чем поработать. 

– Что предпринимается для преодоления эпидемии? 

– За последнее десятилетие в стране многое сделано. Об этом свидетельствуют эпидпоказатели: существенное уменьшение смертности и распространенности ТБ. Но пришли новые вызовы в виде химиорезистентного туберкулеза и крайне низкой эффективности его лечения. 

Из позитивного. Во-первых, на уровне противотуберкулезных учреждений введены современные молекулярно-генетические методы бактериологической диагностики, позволяющие установить диагноз за четыре часа (ранее 2-3 месяца), в том числе определиться с наличием резистентности к основному противотуберкулезному препарату рифампицину и риском выявления МРТБ. Это даст возможность распределить потоки больных и своевременно назначить эффективное лечение. Запланировано в течение 2020 года внедрить этот метод диагностики на уровне семейного врача.
 
Во-вторых, на уровне первичного звена введены алгоритмы, позволяющие врачам обеспечить правильный маршрут пациенту с подозрением на ТБ. Все пациенты, которые кашляют с мокротой, тестируются методом микроскопии мазка на наличие палочки Коха. 

В-третьих, страна получила возможность лечить резистентные формы с помощью новых эффективных противотуберкулезных препаратов – бедаквилина и деламанида. Флагманом в этом вопросе стало главное научно-исследовательское, клинико-диагностическое, лечебное учреждение страны – Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского НАМН Украины. Вводится амбулаторная модель лечения пациентов, не являющихся бактериовыделителями. Это делается с целью избежания перекрестного инфицирования устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза в условиях устаревших противотуберкулезных стационаров, где почти невозможно обеспечить инфекционный контроль. 

Серьезные усилия направлены на формирование у больных желания лечиться, введено контролируемое лечение туберкулеза (в том числе с использованием видеонаблюдения за соблюдением режима приема лекарств). Большая работа запланирована по социальному сопровождению пациентов, которым оно нужно для того, чтобы не произошло перерыва в лечении. Государство делает первые, к сожалению, еще неумелые, шаги по реформированию противотуберкулезной службы, что крайне необходимо. Это, безусловно, не все достижения, но основные. 

Однако вызовов еще много. В стране почти отсутствует возможность своевременной диагностики и лечения внелегочного туберкулеза. От медиков успех в борьбе с туберкулезом зависит на 15-20%, остальное – от уровня жизни людей. Туберкулез – проблема социальная, потому что отражает экономическое состояние страны, культурно-образовательный уровень и благополучие населения, развитие здравоохранения, в частности фтизиатрической службы.

– Как защититься на бытовом уровне?

– Нет ни одного метода, который бы на 100% защитил от туберкулеза. Только крепкая иммунная система, сбалансированное питание, здоровый образ жизни, избежание контакта с больным, прививка БЦЖ при рождении. И качественная работа медицинских работников и государства: своевременное выявление больных и их изоляция в случае наличия бактериовыделения, эффективное лечение, а также оказание паллиативной помощи неизлечимым больным (они очень опасны, потому что распространяют туберкулез в социуме).

– Говорят, что на улицу, в места скопления людей, не стоит выходить на голодный желудок, чтобы не подхватить палочку Коха, потому как часто воздушно-капельным путем поражает именно голодных людей. Так ли это?

– Нет, это не так. Надо помнить, что туберкулез не является высоко контагиозным заболеванием, даже пребывание в контакте с «заразным» больным далеко не всегда приводит к инфицированию, тем более к заболеванию. Основной путь передачи – воздушно-капельный, особенно в условиях закрытых помещений. Так что на открытом воздухе риск заразиться и заболеть маловероятен. Но если человек плохо питается или присутствуют другие факторы, подавляющие иммунную систему, и при этом находится в постоянном контакте с больным или уже имеет латентную инфекцию, риск заболеть существенно возрастает.

– Как выявляют и лечат больных туберкулезом в Украине?

– Напомню о признаках, которые могут указывать на туберкулез легких: кашель в течение трех недель и более; снижение массы тела; слабость, утомляемость; потение ночью, температура тела до 37,2-37,5° С или лихорадка (38,0-39,0° С с ознобом, в зависимости от формы ТБ); боль в грудной клетке; одышка; ухудшение аппетита; иногда кровохарканье. При других локализациях туберкулеза возможны и другие симптомы.

У взрослых из групп риска туберкулез выявляют путем флюорографического обследования (ФГ) раз в год. По результатам ФГ обеспечивают маршрут пациенту. При необходимости назначают анализ мокроты на палочку Коха. Поголовное флюорографическое обследование в Украине отменено с 2014 года. 
У детей заболевание выявляют с помощью туберкулинодиагностики (проба Манту), но также в группах высокого риска, а не для всех, как было раньше. Проба Манту – лишь метод выявления инфицирования, а не подтверждение заболевания.

Альтернативой пробе Манту является квантифероновый тест, но, к сожалению, только за средства пациента. Он позволяет отличить настоящую латентную туберкулезную инфекцию от наличия антител из-за иммунизации БЦЖ. Но после него также нужно дообследовать пациента.

После установления диагноза «туберкулез» надо сразу начать лечение, которое в Украине согласно законодательству бесплатно! Если обнаружили заболевание на ранней, незаразной, стадии, то возможно лечиться амбулаторно у семейного врача под контролем фтизиатра. Если диагностировали «заразную» форму, то лечение начинают исключительно в стационаре противотуберкулезного диспансера. Когда исчезнут симптомы заболевания и в мокроте не будет микобактерий, больной переводится на амбулаторное долечивание. Лечение туберкулеза одинаково во всем мире – по меньшей мере четыре противотуберкулезных препарата в течение полугода при чувствительном ТБ и до 20 месяцев при МРТБ. При условии непрерывного, своевременного лечения выздоровление гарантировано! 

Беседовала Людмила ОПАНАСЕНКО.

Фото предоставлено автором.