(ПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО В НОМЕРЕ ОТ 17 ИЮНЯ 2020 ГОДА)

Жесткая дискуссия о сути кардинальных изменений в системе здравоохранения, которую в народе окрестили «реформой Ульяны Супрун», продолжается уже три года, и диаметрально противоположные оценки, которые выставляют ей политологи из разных «лагерей», ничуть не объясняют в чем же суть изменений.

Но объективный критерий для оценки реформы есть. Это — сугубо экономический анализ хода изменений, который позволяет выяснить все взвешено, объективно, без ненужных эмоций. И начать этот анализ надо, объяснив читателям, какие... экономические вопросы должна была решить медицинская реформа.

За 10 лет до госпожи Супрун

У врачей есть термин — анамнез. Это — устная история болезни, не зная которой сложно поставить точный диагноз. Экономический анализ тоже имеет «анамнез». Это так называемый path dependency (зависимость от пути), экономическое понятие, означающее: нынешнее состояние дел является следствием решений, которые приняли «государственные мужи», стараясь за определенный отрезок времени достичь нужного результата. Итак, — о пути.

Сегодня часто можно услышать: медицинскую реформу начала Ульяна Супрун. Это не так. Первоначальный «протокол лечения» нашей системы здравоохранения (СЗ) писала большая группа ученых из нескольких профильных институтов и экспертов-практиков при участии ведущих специалистов из стран ЕС. Собственно, иначе и быть не могло, потому что медицинская отрасль —сфера настолько сложная, что один или несколько специалистов разработать «маршруты» ее реформирования не смогли бы по определению.

Первым попыткам реформы СЗ — скоро уже четверть века! За это время появилось несколько указов Президентов Украины и много других документов, отвечающих на вопрос: как нам реформировать «систему Семашко»?

Наша история началась 20 лет назад, когда в 2000 году Леонид Кучма подписал указ о создании «Концепции развития здравоохранения населения Украины». Документ был готов уже в декабре того же года и, кстати, до сих пор действует, хотя многие его положения устарели. Тогда же, в нулевые годы, во исполнение указа было реализовано несколько научно-практических проектов, которые отечественные и международные ученые осуществляли под эгидой Европейской комиссии (ЕК).

Среди прочих вспомним проект Tacis BISTRO «Ознакомление с опытом стран Европы в финансировании отрасли здравоохранения» (2002 г.), в рамках которого наши ученые изучили самые успешные модели СЗ, действующие в странах ЕС. По итогам проекта Комитет Верховной Рады по вопросам здравоохранения инициировал серию семинаров и рабочих встреч, на которых профильные специалисты обсудили проблемы нашей медицинской отрасли и определили основные пути ее реформирования.

Тогда же, еще в начале нулевых, основной болевой точкой специалисты признали способы финансирования системы здравоохранения. Их решили кардинально изменить, позаимствовав новые принципы ассигнования по практическому опыту объединенной Европы. Основную, зримую для общества задачу ученые сформулировали еще в 2002 году, которая в брошюре «Опыт стран Европы» звучала так:

— Цель реформы финансирования СЗ — обеспечение эффективного распределения ресурсов в системе, но при обеспечении равного, справедливого и бесплатного доступа к медпомощи.

Одна цель, две стратегии, три концепции

Первым практическим документом стала «Стратегия развития системы здравоохранения. Украинское измерение», которую в 2010 году разработали ученые Украинского института стратегических исследований Минздрава Украины и Днепропетровской государственной медакадемии под общим руководством профессора академии Валерии Лехан, которая, кстати, руководила и исследованиями в рамках проекта Tacis.

«Украинское измерение» детально, пошагово описало все основные структурные превращения в СЗ и новые принципы ее финансирования. Следующие документы в основном калькировали основные положения «Измерения». Стратегия-2010 стала указателем для реформы, которая началась в 2012 году с реформы первичной медико-санитарной помощи.

В 2014-м, когда Минздрав возглавил активный участник Майдана Олег Мусий, рабочая группа министерства разработала «Концепцию построения новой национальной системы здравоохранения», создание которой предусматривало коалиционное соглашение тогдашнего парламентского большинства. В июле 2016-го документ одобрили на совместном заседании Комитета Верховной Рады по вопросам здравоохранения, Коллегии и

Ученого совета Минздрава. В октябре 2017-го Концепцию поддержал Национальный форум здравоохранения «За здоровую нацию», в котором принимали участие более тысячи экспертов.

Реализовать намеченное планировали, приняв проект закона № 4456 «Об организации медицинского обслуживания населения в Украине», зарегистрированный в Верховной Раде 15 апреля 2016-го, а доработанный текст проекта — 30 марта 2017 года.

Концепция-2014 актуальна и сегодня. Во всяком случае, именно на возвращении к ее положениям настаивают многие специалисты, в частности из авторитетных Всеукраинского врачебного общества, Украинского медицинского экспертного сообщества (УМЭС), Экспертной платформы PRO S VITA.

Когда Минздрав возглавлял Александр Квиташвили, создали «Национальную стратегию реформирования системы здравоохранения в Украине на период 2015 — 2020 годов».

Днем рождения «реформы Ульяны Супрун» стало 19 октября 2017 года, когда Верховная Рада во втором чтении приняла Закон «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения». По крайней мере, сама госпожа Супрун в посте на Фейсбуке началом реформы назвала именно эту дату. Но и Закон имел предтечу. Это — «Концепция реформы финансирования системы здравоохранения», которую Кабинет Министров одобрил распоряжением № 1013-р от 30 ноября 2016 года.

Какой фактор самый важный?

Среди прочего, реформа СЗ должна была решить важные экономические вопросы.

Известно, что грамотная социальная политика повышает конкурентоспособность страны и значительно влияет на развитие экономики. Так, Гонконг, Южная Корея, Сингапур и Тайвань в свое время сделали ставки на инвестиции в среднее и высшее образование и теперь мы знаем эти страны как мощных «Азиатских тигров».

Сегодня же на первое место ставят медицину. Эксперты Всемирного банка и Комиссии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по макроэкономике и здоровью самым важным фактором развития экономики и роста благосостояния называют общее состояние здоровья населения страны. Дело в том, что инновации в медицине и развитие фармации за последние десятилетия пошли так далеко, что эффективность национальных СЗ выросла в разы.

По данным ВОЗ, медики могут уменьшить общую смертность населения в возрасте до 75 лет среди мужчин — на 23%, а среди женщин — на 32%, в частности смертность от ишемической болезни сердца — соответственно на 40 и 50%. Одной из самых важных интегральных оценок уровня медицины считают показатель ожидаемой средней продолжительности жизни, благодаря же инвестициям в медицинскую отрасль в странах Западной Европы средняя продолжительность жизни превышает 80 лет... Словом, если мир — это экономика, то три кита, которые ее держат, это объективная судебная система, образование и здравоохранение!

Именно улучшение показателей здоровья нации стали ориентирами для Стратегии-2010 и Концепции-2014. Как сверхважный сегмент социально-экономической системы описывала будущее реформированной СЗ профессор Валерия Лехан. На презентации Концепции, которая состоялась 7 августа 2014-го, министр Олег Мусий настаивал:

— Реформа должна дать пациентам качественные и доступные медуслуги, врачам — систему эффективных стимулов к работе и повысить престиж их профессии, государству — укрепление трудового потенциала, в частности за счет увеличения объемов профилактики заболеваний и эффективной деятельности общественного здравоохранения.

Хуже только в Киргизии!

Интегральные же показатели здоровья нации как во время разработки концепций реформы, так и сейчас, у нас были и остаются одними из самых плохих в европейском регионе. Ожидаемая продолжительность жизни у нас составляет для женщин 77,1 года, для мужчин — 67,6, средняя — 72,5 года, и эти показатели в регионе хуже, чем у нас, только в России, Казахстане и Туркменистане.

Ожидаемая продолжительность жизни в здоровом состоянии у нас — 60 лет, что намного меньше, чем в среднем в регионе. Хуже — только в Киргизии! Причем неровность в доходах, которая все время увеличивается, сильно ухудшает состояние дел в группах населения с низкими доходами, где свое здоровье 68% украинцев оценивают как плохое, а это в два раза больше, чем в группах с доходами выше средних. Не удивительно, что в последние два десятилетия почти на 19% выросло количество пациентов с хроническими болезнями. В группах с небольшими зарплатами и пенсиями продолжительность жизни в здоровом состоянии катится к показателям самых бедных стран Африки!

Средняя зарплата наших медиков меньше, чем в других секторах экономики, в полтора раза, и вдвое меньше, чем средняя в промышленности. Даже сравнительно со странами Восточной Европы и СНГ их зарплата ниже в 5—10 раз! Это провоцирует утечку кадров. Уже каждый пятый медик — пенсионного возраста, каждый четвертый — предпенсионного.

Не удивительно, что эксперты ВОЗ пишут, что наша СЗ «находится в системном кризисе», а отечественные ученые добавляют: наша медицинская отрасль «существенно не влияет на показатели здоровья нации».

«Конвертируемый» бюджет — 250 млрд гривен!

Кроме улучшения интегральных показателей, реформа должна была преодолевать и такое позорное явление, как благодарности врачам в конвертах.
Украинский парадокс в том, что общие валовые затраты на медицину у нас превышают уровень даже некоторых стран ЕС, но затраты на одного человека составляют всего-навсего 150 долларов в год — меньше только в Киргизии! По этому показателю нас уже обошли Казахстан, где затраты в три раза больше, нерыночная, «социалистическая» Беларусь, маленькие Армения, Эстония, Грузия и даже Молдова.

Но главный недостаток — это незначительная часть затрат государства. По данным ВОЗ, в 2014 году она составляла 101 доллар на человека (2774 грн), в 2016-м упала до 87 долларов (2369 грн), а в прошлом году поднялась до 97 долларов на человека (2641 грн) в год. Особенно ощутимо это бьет по карману в случае госпитализации. В 2017 году средняя стоимость лечения в стационаре составляла 170 долларов (4315 грн), и пациенты из собственного кармана оплачивали 54% стоимости. Плюс сами покупали лекарства и расходные материалы.

Эксперт Константин Надутый (Киев) отмечает: неофициально люди оплачивают две трети всех затрат! А кандидат медицинских наук Борис Рогожин (Харьков) приводит конкретные цифры: только неофициальные гонорары врачам составляют не менее 100 млрд грн в год; еще столько же из карманов пациентов идет на транспортные расходы, легальные платные услуги и покрытие затрат на санаторное лечение. Плюс стоимость медикаментов и расходников. Таким образом, «теневой» медбюджет, из карманов пациентов, составляет 250 млрд грн!

Государственный бюджет СЗ в прошлом году достиг 95,08 млрд грн (на 10% больше, чем в 2018-м), а в этом году «побил рекорд» — 113 млрд грн (на 13% больше). Итак, дефицит медбюджета составляет более 200 млрд грн!

— Если бы пациенты на уровне стационарной помощи не оплачивали работу врачей, весь медперсонал уже давно оставил бы наше медицинское пространство. Насовсем! — констатирует Борис Рогожин.

Далеки от оптимизма и международные эксперты. Осенью прошлого года ВОЗ и Всемирный банк опубликовали совместный отчет «Украина: обзор реформы финансирования системы здравоохранения 2016 — 2019», в котором признают: в Украине частота выплат из кармана пациентов значительно выше, чем в странах со сравниваемым уровнем дохода. Добавим, что нашу страну «Отчет» размещает в опасной фронтирной зоне между странами со средними и низкими доходами, где ниже нас — только Киргизия. В частности, авторы «Отчета» обращают внимание на то, что частота катастрофических выплат из карманов пациентов только с 2010-го по 2015-й выросла с 11,5 до 14,5%.

Таким образом, не менее 15 семей из ста, где кто-то из семьи ложился на сложную операцию, были вынуждены не только тратить все сбережения, но и продавать фамильные ценности, авто, дачи, квартиры, публично просить помощь у сограждан. Авторы «Отчета» также обращали внимание Кабмина на то, что выплаты из карманов пациентов приводят к неравному доступу людей к медпомощи и дальнейшему обнищанию населения.

Диагноз — банкнотодефицит

Причина прединфарктного состояния нашей СЗ известна. Это — пресловутый остаточный принцип ее финансирования.

Но есть еще одна этиология проблемы. Дело в том, что СЗ — это отрасль экономики, которая сильно зависит от научных и технологических инноваций, которые надо вводить постоянно. Следовательно, себестоимость медицинских услуг возрастает быстрее, чем экономика в целом. Денег начинает не хватать. И цвет халатов врачей стал белым флагом капитуляции системы Семашко вполне закономерно, потому что она, как шутят, хотя и была удивительно эффективной, но только «во время аспирина и зеленки».

Но имеем еще один парадокс. Все последние 20 лет, кроме 2015 — 2016, объемы ассигнования отрасли хотя незначительно, но увеличивались, что дало ученым основание назвать этот тренд умеренно прогрессивным. Но в целом объемы финансирования так сильно отстают от реальных нужд, что эксперты оценивают динамику объемов ассигнования СЗ как в целом регрессивную.

Это при том, что система здравоохранения сторицей благодарит за дополнительные инвестиции. Скажем, когда у нас десять лет назад ввели перинатальные технологии при родах, это сразу сильно улучшило наш интегральный показатель детской и материнской смертности. А технологические инновации, например, в микрохирургии глаза спасли от инвалидности десятки и десятки тысяч украинцев. К сожалению, такие положительные изменения несистемные.

Словом, систему Семашко положил на больничную койку хронический банкнотодефицит. Но ведь и новые бурдюки требовали вина! «Деньги — кровь экономики», поэтому, как не меняй принципы финансирования, но без достаточного количества ассигнаций, только по нашему хотению СЗ не заработает. Перед авторами Стратегии-2010 и Концепции-2014 стоял сакраментальный вопрос...

Где взять 200 миллиардов гривен?

Введенное еще во второй половине 90-х годов добровольное медстрахование роль чудодейственной панацеи не сыграло. В принципе, такая же ситуация и во всех странах ЕС, где частное страхование носит характер исключительно вспомогательный — и на финансовую погоду в СЗ влияет мало.

Не дали желаемого результата введение больничных касс, эксперимент в Комсомольске Полтавской области, где впервые был апробирован британский принцип «деньги ходят за пациентом», и попытки в 2010—2013 годах применить этот «комсомольский опыт» в Киеве.

Но известные эксперты Лилия Крячкова и Михаил Заярский (Днепр) считают, что те фрагментарные, локальные эксперименты стали важным подготовительным этапом к будущей реформе. Поиски доказали: без постоянных дополнительных источников поступления средств никакие широкомасштабные реформы в системе здравоохранения невозможны!

Словом, потерянного времени, лишних людей и безысходных ситуаций не существует! Тогда, в 2000—2014 годах все поняли: «вывезти Боливара» может только многоканальное финансирование СЗ, модель «смешанного типа», когда в медицинскую казну деньги идут из госбюджета и, отчасти, местных, официальной сооплаты за определенные виды медпомощи, добровольного страхования, спонсорских взносов, больничных касс и других источников. Но самым существенным дополнительным «камнем» в финансовой опоре СЗ должно было стать государственное общеобязательное социальное медицинское страхование (ОМС).

Наш лучший специалист по вопросам организации здравоохранения, профессор Валерия Лехан вообще придавала ему решающее значение:

— Способ финансирования СЗ является одной из детерминант здоровья и благополучия населения. Поэтому главная задача реформы — увеличить часть финансирования СЗ из общественных источников. Поскольку бюджетные возможности ограничены, наиболее реалистическим подходом к реализации этой задачи является переход к модели, которая базируется на ОМС. Социальное страхование — главный экономический катализатор преобразований в СЗ!

В 2014 году тогдашний руководитель Минздрава Олег Мусий определял новую, реформированную СЗ как бюджетно-страховую модель. Даже Александр Квиташвили в 2015-м считал, что ОМС нужное, но отмечал, что сначала надо изменить принципы финансирования СЗ, а уж потом «наложить» на них спасательные швы обязательного страхования.

Словом, социальное медстрахование должно было стать «скорой помощью» для системы здравоохранения и катализатором перемен к лучшему. Необходимость ОМС считали аксиомой. Поэтому неожиданное развитие событий в июне мятежного 17-го стало для экспертов и шоком, и... настоящей загадкой.

(ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ).

Рис. Алексея КУСТОВСКОГО.