или О том, почему за 20 лет у нас не ввели в действие обязательное медстрахование

(Продолжение. НаЧало в номерах за 17, 18 июня 2020 года.)

«Сейчас большинство экспертов признают: все симптомы «болезни» медицинской реформы, проявившие себя в первые две недели апреля, стали неслучайными, поскольку «тело» реформы от начала было инфицировано коронавирусом губительных системных ошибок.

Чтобы четко понять, что с 2017 года пошло не так, надо знать, как «заливали» финансовый фундамент под будущую реформу. Ведь сначала планировали, что на смену системе Семашко придет модель «смешанного типа», медицина получит средства из нескольких постоянных источников.

На кладбище отклоненных законов...

Самый первый реформаторский шаг мы сделали в марте 1996 года, когда Верховная Рада приняла Закон «О страховании», которым ввела в действие добровольное медицинское страхование и очертила концепцию будущей реформы. Финансовой опорой обновленной системы здравоохранения (СЗ) должно было стать обязательное медицинское страхование (ОМС), основывающееся на принципах социальной солидарности: «богатый платит за бедного, здоровый — за больного, молодой — за старого».

Введение ОМС закон определял как приоритетную задачу. Но с тех пор такое страхование ввели в действие не только «продвинутые» Польша, Словакия, Чехия, Венгрия, но и небогатые Болгария, Румыния и даже совсем маленькие Грузия, Эстония, Литва и Молдова, только не Украина.

С 1999-го до осени 2019-го у нас создали 23 законопроекта о введении ОМС, но все были отклонены, отозваны или их по тем или другим причинам не успели рассмотреть.

Ближе всего к цели мы стояли в 2004 году, когда народные депутаты зарегистрировали сразу пять проектов закона — №№ 3370 и 3370-1, 4505 и 4505-1 и самый довершенный, № 5655, поданный в Верховную Раду в июне.

Во всяком случае, «под закон» в Золочевском районе Харьковской области провели пилотный проект по апробации финансирования медучреждений по-новому, исходя из объемов оказанной помощи, а не как всегда, от штатного расписания.

Близкими к праву на жизнь были и зарегистрированные в феврале 2007 года проект № 3155 и датированный сентябрем 2010-го № 2494-VI. Проект содержал несколько новых, по-своему интересных идей.

И, наконец, социальное медстрахование могло стать реальностью с 2017 года. Кабинет Министров Яценюка инициировал тогда создание соответствующего проекта закона, но его не успели рассмотреть, так как он «сдал пост» в связи со сменой правительства.

«Пост принял» проект закона № 4981, зарегистрированный в Верховной Раде 14 июля 2016-го. Он предлагал «смешанное» ассигнование отрасли, что, в частности, позволило бы запустить механизм «деньги ходят за пациентом» и значительно повысить зарплаты медикам. За счет страховых взносов должны были профинансировать 60% нужд СЗ, сооплаты и других источников — до 20, госсубвенций — не менее 15%, но позже долю государства подняли до 38%. Но он тоже не дождался «времени Ч», и летом 2019-го его отозвали, тихо и без «последнего прощального слова».

До этого против были в основном в Минздраве. «Не актуально», «не та сейчас экономическая ситуация», «возможно, но только вместе с налоговой реформой», — говорили в Министерстве. На самом деле мешали не столько эти и ряд объективных причин, сколько тайные подводные течения, которые то и дело топили проекты законов. Но в 2017-м в Минздраве уже меняли не только фасад реформы.

За двух битых — небитого

Пока все ждали новый генеральный план введения ОМС, 10 апреля 2016-го правительство зарегистрировало в Верховной Раде проект закона № 6327 «О государственных финансовых гарантиях...», предлагающий государственное социальное медстрахование, «заложенное» в общие налоги.

Страховщиком выступало государство. Его страховые взносы на одного человека должны все время увеличиваться, от 1310 грн в 2017-м до весомых 3490 грн в 2021 году. В Минздраве исходили из оптимистичного прогноза

— ВВП страны будет расти на три с лишним процента из года в год, что позволит увеличить объем госсубвенций с 2,1% ВВП в 2017 году до 3,8% в 2021-м. Считали, что это если и не позволит полностью побороть выплаты из карманов пациентов, то хотя бы снизить их объем до «приличного уровня», — с 52 до «приемлемым» 26,6%.

Общие расходы на здравоохранение должны были вырасти с 6,9% ВВП в 2017-м до рекордных 8,5% в 2021 году, в количественном измерении — до 330 млрд грн! К тому же в Минздраве не забыли и о «классическом страховании», только откладывали его введение на будущее.

Но в Верховной Раде уже год ждал внимания проект № 4981, а за месяц до этого в парламенте зарегистрировали и доработанный проект № 4456, неожиданный разворот правительства от модели по ОМС до «британской» не мог не вызывать вопросов. И вправду, социальное страхование ввести не так просто, как кажется. Скажем, в Казахстане и Латвии эти попытки провалились. Есть сложности экономического и фискального порядка. Да и в целом государственное финансирование ОЗ организовать на порядок проще, чем из общественных источников. Следовательно, логика в отказе от ОМС, якобы, была.

Однако специалисты понимали: британскую модель «потянет» только государство с мощной экономикой. В том же Соединенном Королевстве ВВП на душу населения составляет почти 45 тысяч долларов, Италии — 36 тысяч, у нас — не дотягивает до... 4 тысяч долларов. Разумеется, нас выручит лишь «смешанная модель». К тому же международные эксперты рекомендовали выделять на ОЗ не меньше 8% ВВП, а проект закона № 6327 предусматривал только 5%. Подозрительно небольшой в общих расходах на медицину должна была быть и часть сооплаты — даже в 2021-м, говорили в Минздраве, она должна была составлять 13,3%...

Поэтому, когда провайдеры реформы с нескрываемым восторгом рассказывали, что у нас «будет, как в Британии», специалисты только изумленно пожимали плечами и не скрывали откровенно иронических улыбок. Почему Премьер-министр Владимир Гройсман вместо двух «битых» проектов по ОМС поставил на «небитую карту» без него, — тайна за семью замками!

Возможно потому, что цифры были исправны? И все, пожалуй, ничего бы, но дальше с проектом закона происходили трансформации, казавшиеся нелогичными и даже... таинственными.

Минздрав 1 июня проект отозвал. Но уже 6 июня в парламенте появилась его вторая редакция, и всего через день, 8 июня, проект приняли в первом чтении. Экспертов удивила не столько скорость его прохождения, сколько решительные «оперативные вмешательства», проведенные с текстом всего за четыре дня  «хирургической бригадой» Минздрава.

— В варианте от 6 июня из текста исчезло ключевое понятие — государственное социальное медстрахование, — писала эксперт, кандидат юридических наук Инна Мищук (Киев). — То есть, авторы реформы... отказались от самой сути изменений в принципах финансирования СЗ.

Неудивительно, что с июня по октябрь 2017-го шли жесткие дискуссии, в которых оппоненты правительственного проекта настаивали на введении социального медстрахования. В итоге провайдеры реформы клятвенно пообещали ввести ОМС, уверяя, что проект № 6327 — лишь нужная под него база.

Однако в конце года, когда страсти немного улеглись, провайдеры реформы заявили — ОМС вводить... не станут.

Сооплата. Фальстарт

Не менее ожесточенные бои развернулись вокруг новеллы о сооплате. В «Объяснительной записке» к проекту закона № 6327 говорилось: каждый пациент ради «уменьшения финансовых рисков» будет платить «небольшую сооплату»; те же, кто захочет уменьшить ее объем, может заключить договор на добровольное медстрахование с частной СК. Это вызвало критику.

 — Как признавали и сами авторы реформы, в 2018— 2019 годы нелегальная, «черная» оплата медуслуг только росла бы, ее объемы должны были упасть лишь в 2021 году, да и после этого в среднем бы составили 2081,8 грн на каждого украинца, — возмущалась эксперт по медстрахованию, экономист Татьяна Галайда (Полтава). — То есть, мы как платили «по-черному», так и продолжали бы, зато дополнительно предстояло платить еще и официально.

Это, условно говоря, критика слева. Не дремали и на правом фланге. Сооплату отчаянно защищали около трех десятков профессиональных политологов, ходивших с одного ток-шоу на другое и до хрипоты в голосе доказывающие, дескать, сегодня люди платят врачам нелегально, а будут — официально. Так какая разница!?

Здесь нужно объяснение. Официальную сооплату практикуют почти во всех странах Европы. Поэтому эксперты говорили: сооплата должна быть! Вопрос только — в каком объеме и с какой целью? Скажем, экономист Оксана Солдатенко (Киев) обращала внимание, что на Западе сооплата выглядит совсем иначе, чем предлагают у нас. В Чехии доплачивают за вызов «скорой», первый визит к врачу и госпитализацию, в Венгрии — за лекарства, визит к узкому специалисту без направления семейного врача, и только в Латвии сооплата касается всех медуслуг, но и здесь четко определено, что она не превышает 15—20% их стоимости.

Известный эксперт-медик Борис Рогожин (Харьков) считает: сооплата должны быть, но — прозрачная, небольшая и четко обусловленная. Это позволит уменьшить неформальные платежи и даст СЗ дополнительные средства.

Но какую позицию защищали «адвокаты Минздрава»? Об этом можно судить с незаметных для широкой общественности событий, произошедших через два года. Напомним: в 2017-м в Минздраве норму, кажется, признали такой, что переводит реформу в разряд «непопулярных», и буквально в последний момент Министерство статью о сооплате из текста законопроекта изъяло.

Сооплата. Иная цель

Зато в августе 2019-го тогдашний глава Национальной службы здоровья (НСЗУ) Олег Петренко в интервью агентству Интерфакс-Украина заявил, что «очень хочет, чтобы сооплата вернулась». Он сообщил, что НСЗУ и Минздрав работают над внесением изменений в законодательство, и объяснил:

— Если будет установлен официальный процент сооплаты, пациент может застраховаться, и СК оплатит именно эту часть в случае наступления страхового случая. Официальная сооплата может стимулировать существенное развитие рынка добровольного медстрахования.

В октябре прошлого года Минздрав, уже возглавляемый Зоряной Скалецкой, объявил о «принципиальных шагах дальнейших изменений в системе здравоохранения». Одним из них и стала сооплата, которая, якобы, должна «расширить объем гарантированных пациентам медуслуг» и способствовать «развитию частного страхования в сегменте медуслуг и лекарств», не входящих в гарантированный государством пакет помощи.

В декабре НСЗУ и Минздрав инициировали изменения в ряд законов и, в частности «О государственных финансовых гарантиях...», в котором сняли пункт 11-й десятой статьи, ограничивавший платные услуги «потолком» в 20%. Специалисты Главного юридического управления Верховной Рады тогда предостерегали: это «повлечет неконтролируемое увеличение объема платных медицинских услуг,  не входящих в программы медицинских гарантий». А известный эксперт, юрист Олег Юдин (Одесса) сделал такой вывод:

— Теперь, с учетом прошедших изменений, можно утверждать: устранены любые ограничения, чтобы всю медпомощь, не предусмотренную «Программой медицинских гарантий», оплачивал сам пациент!

Но что же мы видим? Стратегия-2010 и Концепция-2014 рассматривали сооплату как существенный (15—20%) дополнительный источник финансирования ОЗ. Провайдеры «прогрессивных изменений» — как рыночный, регуляторный акт, который должен стимулировать развитие частного страхования!

Этот сектор развивать надо, здесь вопросов нет. Но почему рынок частного медстрахования хотят расширить, сгоняя «под его крышу» и бедных граждан?.. Ответить на этот вопрос предлагаем нашим читателям самим.

Удивили и экспертов ВОЗ

Как помним, один из самых главных девизов реформы-2017 — финансировать объемы медуслуг, а не «койко-места» и «стены» больниц. Но скоро выяснилось, что «стены» тоже требуют денег.

Тем более, многие учреждения, особенно в селе, нуждались в модернизации. Медреформа-2011, подготовившая к изменениям первичку, решила эти вопросы за счет целевых государственных субвенций. Тогда провели ремонты, покупали современное медоборудование, транспортные средства, в частности «Ланосы» запорожского «АвтоЗАЗа», чем поддержали отечественный автопром.

А в 2017 году в Бюджетный кодекс внесли изменения, которыми обязанность платить счета «за коммуналку» перевели на местные бюджеты. Объясняли это тем, что прошла фискальная децентрализация, вследствие чего в местных бюджетах стало намного больше средств, чем ранее.

Эта новация удивила даже международных экспертов. Авторы Общего отчета ВОЗ и Всемирного банка «Украина: обзор реформы финансирования системы здравоохранения 2016 — 2019 гг.», вышедшего в свет осенью прошлого года, отмечали: такая поправка оправдана лишь как временная мера, на период, необходимый для «преодоления фискальных проблем». И вежливо подсказывали: «ее применение, как правило, не рекомендуется, поскольку коммунальные услуги и техническое обслуживание рассматривают как часть регулярных расходов на оказание услуг и включают в цены, оплачиваемые заказчиком», читай — государством.

Специалисты Главного юруправления Верховной Рады объясняли: законодательство «относит вопрос управления коммунальными медучреждениями к сфере государственной политики», то есть считает это управление не «собственным, самоуправляющимся правом» местных властей, а лишь «делегированным». Если правительство хочет переложить бремя капитальных расходов на местные бюджеты, то «государство обязано передать органам местного самоуправления и финансовые ресурсы, необходимые для выполнения новых делегированных полномочий».

В Кабмине в 2017-м уверяли: изменения, внесенные в Кодекс, «будут действовать только в коротко- или среднесрочной перспективе». Так вот, представьте себе удивление обозревателей, когда спустя два года, в декабре 2019-го, НСЗУ и Минздрав пошли еще дальше — инициировали внесение изменений в Закон «Основы законодательства Украины о здравоохранении», одно из которых... обязало местные власти «организовать материально-техническое, кадровое и финансовое обеспечение коммунальных медучреждений».

(Продолжение следует).