(ПРОДОВЖЕННЯ. ПОЧАТОК У НОМЕРІ ЗА 17 ЧЕРВНЯ 2020 РОКУ)

Жорстка дискусія про суть кардинальних змін у системі охорони здоров’я, яку в народі охрестили «реформою Уляни Супрун», триває вже три роки, та діаметрально протилежні оцінки, які виставляють їй політологи з різних «таборів», анітрохи не пояснюють у чому ж суть змін.

Але об’єктивний критерій для оцінки реформи є. Це — суто економічний аналіз ходу змін, який дозволяє з’ясувати все зважено, об’єктивно, без непотрібних емоцій. І розпочати цей аналіз треба, пояснивши читачам, які... економічні питання мала вирішити медична реформа.

За 10 років до пані Супрун

У лікарів є термін — анамнез. Це — усна історія хвороби, не знаючи яку важко поставити точний діагноз. Економічний аналіз теж має «анамнез». Це так званий path dependency (залежність від шляху), економічне поняття, що означає: нинішній стан справ є наслідком рішень, які ухвалили «державні мужі», намагаючись за певний відрізок часу досягти потрібного результату. Отже, — про шлях.

Сьогодні часто чуєш: медичну реформу почала Уляна Супрун. Це не так. Первісний «протокол лікування» нашої системи охорони здоров’я (СОЗ) писала велика група науковців із кількох профільних інститутів і експертів-практиків за участі провідних спеціалістів із країн ЄС. Власне, інакше й бути не могло, бо медична галузь — сфера настільки складна, що один чи кілька фахівців розробити «маршрути» її реформування не змогли б за визначенням.

Першим спробам реформи СОЗ — скоро вже чверть століття! За цей час з’явилося кілька указів Президентів України та багато інших документів, які відповідали на питання: як нам реформувати «систему Семашка»?

Наша історія почалася 20 років тому, коли у 2000 році Леонід Кучма підписав указ про створення «Концепції розвитку охорони здоров’я населення України». Документ був готовий вже у грудні того ж року і, до речі, й досі чинний, хоча багато його положень застаріли. Тоді ж, у нульові роки, на виконання указу було реалізовано кілька науково-практичних проектів, які вітчизняні й міжнародні науковці здійснювали під егідою Європейської комісії (ЄК).

Поміж інших заходів згадаємо проект Tacis BISTRO «Ознайомлення з досвідом країн Європи у фінансуванні галузі охорони здоров’я» (2002 р.), у рамках якого наші вчені вивчили найуспішніші моделі СОЗ, що діють у країнах ЄС. За підсумками проекту Комітет Верховної Ради з питань охорони здоров’я ініціював серію семінарів і робочих зустрічей, на яких профільні спеціалісти обговорили проблеми нашої медичної галузі та визначили основні шляхи її реформування.

Тоді ж, ще на початку нульових, основною больовою точкою фахівці визнали способи фінансування системи охорони здоров’я. Їх вирішили кардинально змінити, запозичивши нові принципи асигнування з практичного досвіду об’єднаної Європи. Основне, зриме для суспільства завдання вчені сформулювали ще у 2002 році, яке у брошурі «Досвід країн Європи» звучало так:

— Метою реформи фінансування СОЗ є забезпечення ефективного розподілу ресурсів у системі, але при забезпеченні рівного, справедливого й безоплатного доступу до медичної допомоги.

Одна мета, дві стратегії, три концепції

Першим практичним документом стала «Стратегія розвитку системи охорони здоров’я. Український вимір», яку в 2010 році розробили вчені Українського інституту стратегічних досліджень МОЗ України та Дніпропетровської державної медакадемії під загальним керівництвом професорки академії Валерії Лехан, яка, до речі, керувала й дослідженнями у рамках проекту Tacis.

«Український вимір» детально, покроково описав усі основні структурні перетворення в СОЗ і нові принципи її фінансування. Наступні документи здебільшого калькували основні положення «Виміру». Стратегія-2010 стала дороговказом для реформи, що почалася у 2012 році з реформи первинної медико-санітарної допомоги.

У 2014-му, коли МОЗ очолив активний учасник Майдану Олег Мусій, робоча група міністерства напрацювала «Концепцію побудови нової національної системи охорони здоров’я», створення якої передбачала коаліційна угода тодішньої парламентської більшості. У липні 2016-го документ схвалили на спільному засіданні Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я і Колегії та Вченої ради МОЗ. У жовтні 2017-го Концепцію підтримав Національний форум охорони здоров’я «За здорову націю», в якому брали участь понад тисячу експертів.

Реалізувати намічене планували, ухваливши проект закону № 4456 «Про організацію медичного обслуговування населення в Україні», зареєстрований у Верховній Раді 15 квітня 2016-го, а доопрацьований текст проекту — 30 березня 2017 року.

Концепція-2014 актуальна й сьогодні. Принаймні саме на поверненні до її положень наполягають багато фахівців, зокрема з авторитетних Всеукраїнського лікарського товариства, Української медичної експертної спільноти (УМЕС), Експертної платформи PRO S VITA.

Коли МОЗ очолював Олександр Квіташвілі, створили «Національну стратегію реформування системи охорони здоров’я в Україні на період 2015 — 2020 років».

Днем народження «реформи Уляни Супрун» стало 19 жовтня 2017 року, коли Верховна Рада у другому читанні ухвалила Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». Принаймні сама пані Супрун у дописі на Фейсбуці початком реформи назвала саме цю дату. Але й Закон мав предтечу. Це — «Концепція реформи фінансування системи охорони здоров’я», яку Кабінет Міністрів схвалив розпорядженням   № 1013-р від 30 листопада 2016 року.

Який чинник найважливіший?

Поміж іншого, реформа СОЗ мала вирішити важливі економічні питання.

Відомо, що грамотна соціальна політика підвищує конкурентоспроможність країни й потужно впливає на розвиток економіки. Так, Гонконг, Південна Корея, Сінгапур і Тайвань свого часу зробили ставки на інвестиції в середню та вищу освіту й тепер ми знаємо ці країни як потужних «Азійських тигрів».

Сьогодні ж на перше місце ставлять медицину. Експерти Світового банку й Комісії Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) із макроекономіки та здоров’я найважливішим чинником розвитку економіки та зростання добробуту називають загальний стан здоров’я населення країни. Річ у тому, що інновації в медицині та розвиток фармації за останні десятиріччя пішли так далеко, що ефективність національних СОЗ зросла в рази.

За даними ВООЗ, медики можуть зменшити загальну смертність населення у віці до 75 років серед чоловіків — на 23%, а серед жінок — на 32%, зокрема смертність від ішемічної хвороби серця — відповідно на 40 та 50%.

Однією з найважливіших інтегральних оцінок рівня медицини вважають показник очікуваної середньої тривалості життя, завдяки ж інвестиціям у медичну галузь у країнах Західної Європи середня тривалість життя перевищує 80 років... Словом, якщо світ — це економіка, то три кити, що її тримають, це об’єктивна судова система, освіта й охорона здоров’я!

Саме покращення показників здоров’я нації стали орієнтирами для Стратегії-2010 та Концепції-2014. Як надважливий сегмент соціально-економічної системи описувала майбутнє реформованої СОЗ професорка Валерія Лехан.

На презентації Концепції, що відбулася 7 серпня 2014-го, міністр Олег Мусій наполягав:

— Реформа має дати пацієнтам якісні й доступні медпослуги, лікарям — систему ефективних стимулів до праці й підвищити престиж їхньої професії, державі — зміцнення трудового потенціалу, зокрема за рахунок збільшення обсягів профілактики захворювань і ефективної діяльності громадської охорони здоров’я.

Гірше тільки в Киргизії!

Інтегральні ж показники здоров’я нації як у час розробки концепцій реформи, так і нині, у нас були й залишаються одними з найгірших у європейському регіоні. Очікувана тривалість життя у нас становить для жінок 77,1 року, для чоловіків — 67,6, середня — 72,5 року, й ці показники в регіоні гірші, ніж у нас, тільки в Росії, Казахстані й Туркменістані.

Очікувана тривалість життя у здоровому стані у нас — 60 років, що набагато менше, ніж у середньому в регіоні. Гірше — тільки в Киргизії! Причому нерівність у доходах, яка весь час зростає, сильно погіршує стан справ у групах населення з низькими доходами, де своє здоров’я 68% українців оцінюють як погане, а це вдвічі більше, ніж у групах із доходами вище середніх. Не дивно, що в останні два десятиліття майже на 19% зросла кількість пацієнтів із хронічними хворобами. Загалом у групах з невеликими зарплатами та пенсіями тривалість життя у здоровому стані котиться до показників найбідніших країн Африки!

Середня зарплата наших медиків менша, ніж в інших секторах економіки, в півтора разу, й удвічі менша, ніж середня у промисловості. Навіть порівняно з країнами Східної Європи та СНД їхня зарплата нижча у 5—10 разів!

Це провокує відтік кадрів. Уже кожен п’ятий медик — пенсійного віку, кожен четвертий — передпенсійного.

Не дивно, що експерти ВООЗ пишуть, що наша СОЗ «перебуває у системній кризі», а вітчизняні вчені додають: наша медична галузь «істотно не впливає на показники здоров’я нації».

«Конвертований» бюджет — 250 млрд гривень!

Окрім покращення інтегральних показників, реформа мала долати й таке ганебне явище, як подяки лікарям у конвертах.
Український парадокс у тому, що загальні валові витрати на медицину в нас перевищують рівень навіть деяких країн ЄС, але витрати на одну особу становлять усього-на-всього 150 доларів на рік — менше лише в Киргизії!

За цим показником нас уже обійшли Казахстан, де витрати утричі більші, неринкова, «соціалістична» Білорусь, маленькі Вірменія, Естонія, Грузія та навіть Молдова.

Але головний ґандж — це незначна частка витрат держави. За даними ВООЗ, у 2014 році вона становила 101 долар на особу (2774 грн), у 2016-му впала до 87 доларів (2369 грн), а торік піднялася до 97 доларів на особу (2641 грн) на рік. Особливо відчутно це б’є по кишені в разі госпіталізації. У 2017 році середня вартість лікування у стаціонарі становила 170 доларів (4315 грн), і пацієнти з власної кишені оплачували 54% вартості. Плюс самі купували ліки й розхідні матеріали.

Експерт Костянтин Надутий (Київ) зазначає: неофіційно люди оплачують дві третини всіх витрат! А кандидат медичних наук Борис Рогожин (Харків) наводить конкретні цифри: лише неофіційні гонорари лікарям становлять не менш як 100 млрд грн на рік; ще стільки ж із кишень пацієнтів іде на транспортні видатки, легальні платні послуги та покриття витрат на санаторне лікування. Плюс вартість медикаментів і розхідників. Отож «тіньовий» медбюджет, із кишень пацієнтів, становить 250 млрд грн!

Державний бюджет СОЗ минулого року досяг 95,08 млрд грн (на 10% більше, ніж у 2018-му), а цього року «побив рекорд» — 113 млрд грн (на 13% більше). Отже, дефіцит медбюджету становить понад 200 млрд грн!

— Якби пацієнти на рівні стаціонарної допомоги не оплачували працю лікарів, увесь медперсонал уже б давно залишив наш медичний простір. Назовсім! — констатує Борис Рогожин.

Далекі від оптимізму й міжнародні експерти. Восени минулого року ВООЗ і Світовий банк опублікували спільний звіт «Україна: огляд реформи фінансування системи охорони здоров’я 2016 — 2019», в якому визнають: в Україні частота виплат із кишені пацієнтів значно вища, ніж у країнах з порівнюваним рівнем доходу. Додамо, що нашу країну «Звіт» розміщує в небезпечній фронтирній зоні між країнами із середніми та низькими доходами, де нижче нас — лише Киргизія. Зокрема, автори «Звіту» звертають увагу на те, що частота катастрофічних виплат із кишень пацієнтів лише з 2010-го по 2015-й зросла з 11,5 до 14,5%.

Отже, не менше 15 сімей із ста, де хтось із родини лягав на складну операцію, були змушені не тільки витрачати всі заощадження, а й продавати фамільні цінності, авто, дачі, квартири, публічно просити допомоги у співгромадян. Автори «Звіту» також звертали увагу Кабміну на те, що виплати з кишень пацієнтів призводять до нерівного доступу людей до медичної допомоги та подальшого зубожіння населення.

Діагноз — банкнотодефіцит

Причина передінфарктного стану нашої СОЗ відома. Це — горезвісний залишковий принцип її фінансування.

Але є ще одна етіологія проблеми. Річ у тім, що СОЗ — це галузь економіки, яка сильно залежить від наукових і технологічних інновацій, які треба запроваджувати постійно. Відтак собівартість медичних послуг зростає швидше, ніж економіка в цілому. Грошей починає бракувати. Отож колір халатів лікарів став білим прапором капітуляції системи Семашка цілком закономірно, бо вона, як жартують, хоч і була напрочуд ефективною, та лише «в добу аспірину й зеленки».

Відтак маємо ще один парадокс. Усі останні 20 років, окрім 2015-2016, обсяги асигнування галузі хоч незначно, та зростали, що дало вченим підставу назвати цей тренд помірно прогресивним. Але в цілому обсяги фінансування так сильно відстають від реальних потреб, що експерти оцінюють динаміку обсягів асигнування СОЗ як у цілому регресивну.

Це при тому, що система охорони здоров’я сторицею віддячує за додаткові інвестиції. Скажімо, коли у нас десять років тому запровадили перинатальні технології при пологах, це одразу сильно покращило наш інтегральний показник дитячої та материнської смертності. А технологічні інновації, наприклад, у мікрохірургії ока врятували від інвалідності десятки й десятки тисяч українців. На жаль, такі позитивні зміни несистемні.

Словом, систему Семашка уклав на лікарняне ліжко хронічний банкнотодефіцит. Але ж і нові міхи потребували вина! «Гроші — кров економіки», отож, як не змінюй принципи фінансування, та без достатньої кількості асигнацій, лише по нашому хотінню та щупаковому велінню СОЗ не запрацює. Перед авторами Стратегії-2010 та Концепції-2014 стояло сакраментальне питання...

Де взяти 200 мільярдів гривень?

Запроваджене ще в другій половині 90-х років добровільне медстрахування роль чудодійної панацеї не зіграло. Зрештою, така сама ситуація і в усіх країнах ЄС, де приватне страхування має характер виключно допоміжний — і на фінансову погоду в СОЗ впливає мало.

Не дали бажаного результату впровадження лікарняних кас, експеримент у Комсомольську Полтавської області, де вперше було апробовано британський принцип «гроші ходять за пацієнтом», та спроби у 2010—2013 роках застосувати цей «комсомольський досвід» у Києві.

Але відомі експерти Лілія Крячкова та Михайло Заярський (Дніпро) вважають, що ті фрагментарні, локальні експерименти стали важливим підготовчим етапом до майбутньої реформи. Пошуки довели: без сталих додаткових джерел надходження коштів жодні широкомасштабні реформи у системі охорони здоров’я неможливі!

Словом, втраченого часу, зайвих людей і безвихідних ситуацій не існує! Тоді, у 2000—2014 роках всі зрозуміли: «вивезти Болівара» може тільки багатоканальне фінансування СОЗ, модель «змішаного типу», коли в медичну скарбницю гроші йдуть із держбюджету та, почасти, місцевих, офіційної співоплати за певні види меддопомоги, добровільного страхування, спонсорських внесків, лікарняних кас та інших джерел. Але найвагомішим додатковим «каменем» у фінансовій опорі СОЗ мало стати державне загальнообов’язкове соціальне медичне страхування (ОМС).

Наш найкращий спеціаліст із питань організації охорони здоров’я, професорка Валерія Лехан і взагалі надавала йому вирішального значення:

— Спосіб фінансування СОЗ є однією з детермінант здоров’я та благополуччя населення. Тому головне завдання реформи — збільшити частку фінансування СОЗ із суспільних джерел. Оскільки бюджетні можливості обмежені, найбільш реалістичним підходом до реалізації цього завдання є перехід до моделі, яка базується на ОМС. Соціальне страхування — головний економічний каталізатор перетворень у СОЗ!

У 2014 році тодішній очільник МОЗ Олег Мусій визначав нову, реформовану СОЗ як бюджетно-страхову модель. Ба, навіть Олександр Квіташвілі у 2015-му вважав, що ОМС потрібне, але зазначав, що спочатку треба змінити принципи фінансування СОЗ, а вже потім «накласти» на них рятівні шви обов’язкового страхування.

Словом, соціальне медстрахування мало стати «швидкою допомогою» для системи охорони здоров’я та каталізатором змін на краще. Необхідність ОМС вважали аксіомою. Тому несподіваний розвиток подій у червні буремного 17-го став для експертів і шоком, і... справжньою загадкою.

(ДАЛІ БУДЕ).

Мал. Олексія КУСТОВСЬКОГО.