або Про те, чому за 20 років у нас не ввели в дію обов’язкове медстрахування

(Продовження. Початок у номерах за 17, 18 червня 2020 року)

Зараз більшість експертів визнає: всі симптоми «хвороби» медичної реформи, що виявили себе в перші два тижні квітня, стали невипадковими, бо «тіло» реформи від початку було інфіковане коронавірусом згубних системних помилок.

Аби чітко зрозуміти, що з 2017 року пішло не так, треба знати, як «заливали» фінансовий фундамент під майбутню реформу. Адже спочатку планували, що на зміну системі Семашка прийде модель «змішаного типу», медицина отримає кошти з кількох сталих джерел.

На цвинтарі відхилених законів...

Найперший реформаторський крок ми зробили в березні 1996 року, коли Верховна Рада ухвалила Закон «Про страхування», яким ввела в дію добровільне медичне страхування та окреслила концепцію майбутньої реформи.

Фінансовою опорою оновленої системи охорони здоров’я (СОЗ) мало стати обов’язкове медичне страхування (ОМС), що ґрунтується на принципах соціальної солідарності: «багатий платить за бідного, здоровий — за хворого, молодий — за старого». Введення ОМС закон визначав як пріоритетне завдання. Але з того часу таке страхування ввели в дію не тільки «просунуті» Польща, Словаччина, Чехія, Угорщина, а й небагаті Болгарія, Румунія та навіть зовсім маленькі Грузія, Естонія, Литва й Молдова, лише не Україна.

Із 1999-го до осені 2019-го у нас створили 23 законопроекти про введення ОМС, але всі були відхилені, відкликані чи їх з тих або інших причин не встигли розглянути.

Найближче до мети ми стояли у 2004 році, коли народні депутати зареєстрували одразу п’ять проектів закону — №№ 3370 і 3370-1, 4505 і 4505-1 та найдовершеніший, № 5655, поданий у Верховну Раду в червні. В усякому разі, «під закон» у Золочівському районі Харківської області провели пілотний проект з апробації фінансування медзакладів по-новому, виходячи з обсягів наданої допомоги, а не як завжди, від штатного розпису.

Близькими до права на життя були й зареєстровані в лютому 2007 року проект № 3155 та датований вереснем 2010-го № 2494-VI. Проект містив кілька нових, по-своєму цікавих ідей.

І, нарешті, соціальне медстрахування могло стати реальністю з 2017 року. Кабінет Міністрів Яценюка ініціював тоді створення відповідного проекту закону, та його не встигли розглянути, бо він «здав пост» у зв’язку зі зміною уряду.

«Пост прийняв» проект закону № 4981, зареєстрований у Верховній Раді 14 липня 2016-го. Він пропонував «змішане» асигнування галузі, що, зокрема, дозволило б запустити механізм «гроші ходять за пацієнтом» і значно підвищити зарплати медикам. За рахунок страхових внесків мали профінансувати 60% потреб СОЗ, співоплати й інших джерел — до 20, держсубвенцій — не менше 15%, але пізніше частку держави підняли до 38%. Та він теж не дочекався «часу Ч», і влітку 2019-го його відкликали, тихо й без «останнього прощального слова».

До цього проти були в основному в МОЗі. «Не на часі», «не та зараз економічна ситуація», «можливо, але тільки разом із податковою реформою», — говорили в Міністерстві. Насправді заважали не стільки ці та низка об’єктивних причин, скільки таємні підводні течії, що раз по раз і топили проекти законів. Але в 2017-му в МОЗі вже змінювали не тільки фасад реформи.

За двох битих — небитого

Отож, поки всі чекали на новий генеральний план введення ОМС, 10 квітня 2016-го уряд зареєстрував у Верховній Раді проект закону № 6327 «Про державні фінансові гарантії...», який пропонував державне соціальне медстрахування, «закладене» в загальні податки.

Страховиком ставала держава. Її страхові внески на одну людину мали весь час зростати, від 1310 грн у 2017-му до вагомих 3490 грн у 2021 році. У МОЗі виходили з оптимістичного прогнозу — ВВП країни зростатиме на три з лишком відсотки рік до року, що дозволить збільшити обсяг держсубвенцій з 2,1% ВВП у 2017 році до 3,8% у 2021м-у. Вважали, що це якщо й не дасть змоги повністю побороти виплати з кишень пацієнтів, то знизить їхній обсяг до «пристойного рівня», — з 52 до «прийнятних» 26,6%.

Загальні витрати на охорону здоров’я мали зрости з 6,9% ВВП у 2017-му до рекордних 8,5% у 2021 році, в кількісному вимірі — до 330 млрд грн! До того ж у МОЗі не забули й про «класичне страхування», тільки відкладали його введення на майбутнє.

Але у Верховній Раді вже рік чекав на увагу проект № 4981, а за місяць до цього у парламенті зареєстрували й допрацьований проект № 4456, несподіваний розворот уряду від моделі з ОМС до «британської» не міг не викликати запитань. Справді, соціальне страхування ввести не так просто, як здається. Скажімо, в Казахстані й Латвії ці спроби провалилися. Є складнощі економічного та фіскального порядку. Та й узагалі державне фінансування ОЗ організувати на порядок простіше, ніж із суспільних джерел. Отже, логіка у відмові від ОМС, нібито, була.

Та фахівці розуміли: британську модель «потягне» тільки держава з потужною економікою. У тому ж Сполученому Королівстві ВВП на душу населення становить майже 45 тисяч доларів, Італії — 36 тисяч, у нас — не дотягує до... 4 тисяч доларів. Зрозуміло, нас виручить лише «змішана модель». До того ж міжнародні експерти рекомендували виділяти на ОЗ не менше 8% ВВП, а проект закону № 6327 передбачав тільки 5%. Підозріло невеликою в загальних видатках на медицину мала бути й частка співоплати — навіть у 2021-му, говорили в МОЗі, вона мала становити 13,3%...

Отож, коли провайдери реформи з неприхованим захватом розповідали, що у нас «буде, як у Британії», фахівці тільки здивовано стенали плечима й не ховали відверто іронічних усмішок. Чому Прем’єр-міністр Володимир

Гройсман замість двох «битих» проектів з ОМС поставив на «небиту карту» без нього, — загадка за сімома замками!

Можливо тому, що цифри були справні? Й усе, мабуть, нічого б, але далі з проектом закону відбувалися трансформації, які видавалися нелогічними й навіть... таємничими.

МОЗ 1 червня проект відкликав. Але вже 6 червня в парламенті з’явилася його друга редакція, і всього через день, 8 червня, проект ухвалили в першому читанні. Експертів здивувала не стільки швидкість його проходження, скільки рішучі «оперативні втручання», які лише за чотири дні провела з текстом «хірургічна бригада» МОЗу.

— У варіанті від 6 червня з тексту зникло ключове поняття — державне соціальне медстрахування, — писала експерт, кандидат юридичних наук Інна Міщук (Київ). — Тобто, автори реформи... відмовилися від самої суті змін у принципах фінансування СОЗ.

Не дивно, що з червня по жовтень 2017-го точилися жорсткі дискусії, в яких опоненти урядового проекту наполягали на введенні соціального медстрахування. Зрештою, провайдери реформи клятвено пообіцяли ввести ОМС, запевняючи, що проект № 6327 — лише потрібна під нього база.

Однак у кінці року, коли пристрасті трохи вляглися, провайдери реформи заявили — ОМС вводити... не стануть.

Співоплата. Фальстарт

Не менш затяті бої розгорнулися навколо новели про співоплату. У «Пояснювальній записці» до проекту закону № 6327 говорилося: кожен пацієнт задля «зменшення фінансових ризиків» сплачуватиме «невелику співоплату»; ті ж, хто захоче зменшити її обсяг, може укласти договір на добровільне медстрахування з приватною СК. Це викликало критику.

— Як визнавали й самі автори реформи, у 2018 — 2019 роках нелегальна, «чорна» оплата медпослуг тільки зростала б, її обсяги мали впасти лише у 2021 році, та й після цього в середньому б становили 2081,8 грн на кожного українця, — обурювалася експерт із медстрахування, економіст Тетяна Галайда (Полтава). — Тобто, ми як платили «по-чорному», так і продовжили б, зате мали додатково сплачувати б ще й офіційний платіж.

Це, умовно кажучи, критика зліва. Не дрімали й на правому фланзі. Співоплату відчайдушно захищало добрих три десятка професійних політологів, які ходили з одного ток-шоу на інше й до хрипу в голосі доводили, мовляв, сьогодні люди платять лікарям нелегально, а будуть — офіційно. То ж яка різниця!?.

Тут потрібне пояснення. Офіційну співоплату практикують майже в усіх країнах Європи. Отож, експерти говорили: співоплата має бути! Питання тільки — якого обсягу та з якою метою? Скажімо, економіст Оксана Солдатенко (Київ) звертала увагу, що на Заході співоплата виглядає зовсім інакше, ніж пропонують у нас. У Чехії доплачують за виклик «швидкої», перший візит до лікаря і госпіталізацію, в Угорщині — за ліки, візит до вузького спеціаліста без направлення сімейного лікаря, і тільки в Латвії співоплата стосується всіх медпослуг, але й тут чітко визначено, що вона не перевищує 15—20% їхньої вартості.

Відомий експерт-медик Борис Рогожин (Харків) вважає: співоплата має бути, але — прозора, невелика й чітко обумовлена. Це дасть можливість зменшити неформальні платежі й дасть СОЗ додаткові кошти.

Але яку позицію захищали «адвокати МОЗу»? Про це можна судити з непомітних для широкого загалу подій, що сталися через два роки. Нагадаємо: в 2017-му в МОЗі норму, здається, визнали такою, що переводить реформу в розряд «непопулярних», і буквально в останній момент Міністерство статтю про співоплату з тексту законопроекту вилучило.

Співоплата. Інша мета

Зате в серпні 2019-го тодішній голова Національної служби здоров’я (НСЗУ) Олег Петренко в інтерв’ю агентству Інтерфакс-Україна заявив, що «дуже хоче, аби співоплата повернулася». Він повідомив, що НСЗУ та МОЗ працюють над внесенням змін до законодавства, й пояснив:

— Якщо буде встановлено офіційний відсоток співоплати, пацієнт може застрахуватися, і СК оплатить саме цю частку в разі настання страхового випадку. Офіційна співоплата може стимулювати суттєвий розвиток ринку добровільного медстрахування.

У жовтні минулого року МОЗ, який вже очолювала Зоряна Скалецька, оголосив про «принципові кроки подальших змін у системі охорони здоров’я». Одним із них і стала співоплата, що, нібито, мала «розширити обсяг гарантованих пацієнтам медпослуг» та сприяти «розвитку приватного страхування в сегменті медпослуг і ліків», які не входять у гарантований державою пакет допомоги.

У грудні НСЗУ та МОЗ ініціювали зміни до ряду Законів і, зокрема «Про державні фінансові гарантії...», в якому зняли пункт 11-й десятої статті, який обмежував платні послуги «стелею» у 20%. Фахівці Головного юридичного управління Верховної Ради тоді застерігали: це «матиме наслідком неконтрольоване збільшення обсягу платних медичних послуг, які не входять до програми медичних гарантій». А відомий експерт, правник Олег Юдін (Одеса) зробив такий висновок:

— Тепер, з урахуванням змін, що пройшли, можна стверджувати: усунуті будь-які обмеження, аби всю меддопомогу, не передбачену «Програмою медичних гарантій», оплачував сам пацієнт!

То що ж ми бачимо? Стратегія-2010 та Концепція-2014 розглядали співоплату як суттєве (15—20%) додаткове джерело фінансування ОЗ. Провайдери «прогресивних змін» — як ринковий, регуляторний акт, що має стимулювати розвиток приватного страхування!

Цей сектор розвивати треба, тут питань немає. Але чому ринок приватного медстрахування прагнуть розширити, зганяючи «під його дах» і бідних громадян?.. Відповісти на це питання пропонуємо нашим читачам самим.

Здивували й експертів ВООЗ

Як пам’ятаємо, один із найголовніших девізів реформи-2017 — фінансувати обсяги медпослуг, а не «ліжко-місця» та «стіни» лікарень. Але швидко з’ясувалося, що «стіни» теж вимагають грошей.

Тим більше, багато закладів, особливо на селі, потребували модернізації. Медреформа-2011, яка підготувала до змін первинку, вирішила ці питання за рахунок цільових державних субвенцій. Тоді провели ремонти, купували сучасне медобладнання, транспортні засоби, зокрема «Ланоси» запорізького «АвтоЗАЗу», чим підтримали вітчизняний автопром.

А в 2017 році в Бюджетний кодекс внесли зміни, якими обов’язок сплачувати рахунки «за комуналку» переклали на місцеві бюджети. Пояснювали це тим, що пройшла фіскальна децентралізація, внаслідок чого в місцевих бюджетах стало набагато більше коштів, ніж раніше.

Ця новація здивувала навіть міжнародних експертів. Автори Спільного звіту ВООЗ і Світового банку «Україна: огляд реформи фінансування системи охорони здоров’я 2016 — 2019 років», який вийшов у світ восени минулого року, відзначали: така поправка виправдана лише як тимчасовий захід, на час, необхідний для «подолання фіскальних проблем». І чемно підказували: «її застосування зазвичай не рекомендується, оскільки комунальні послуги та технічне обслуговування розглядають як частину регулярних витрат на надання послуг і включають до цін, що сплачуються замовником», читай — державою.

Фахівці Головного юруправління Верховної Ради пояснювали: законодавство «відносить питання управління комунальними медзакладами до сфери державної політики», тобто вважає це управління не «власним, самоврядним правом» місцевої влади, а лише «делегованим». Якщо уряд хоче перекласти тягар капітальних видатків на місцеві бюджети, то «держава зобов’язана передати органам місцевого самоврядування і фінансові ресурси, необхідні для виконання нових делегованих повноважень».

У Кабміні 2017-го запевняли: зміни, внесені в Кодекс, «діятимуть тільки в коротко- чи середньостроковій перспективі». Отож, уявіть собі здивування оглядачів, коли через два роки, у грудні 2019-го, НСЗУ та МОЗ пішли ще далі — ініціювали внесення змін у Закон «Основи законодавства України про охорону здоров’я», одна з яких... зобов’язала місцеву владу «організувати матеріально-технічне, кадрове та фінансове забезпечення комунальних медзакладів».

Призначили «пожежниками»

Сьогодні у провалі другого етапу звинувачують саме місцеву владу. Мовляв, там, на місцях, мали довгі два роки на підготовку, щоб сформувати належний «пул коштів» для фінансування «своїх» медзакладів, але «домашнє завдання не виконали».

Але ж «пули» на місцях формували, коли все трималося на держсубвенціях. Загальнодержавні податки дозволяють акумулювати значно більше коштів, ніж місцеві податки та збори, отож, бюджети сільських районів і невеликих міст залежали від міжбюджетних трансфертів — безоплатної та незворотної передачі коштів з одного бюджету в інший. Державна частка в «пулах» становила десь понад 70%, а в сільській глибинці була ще більшою.

А зараз увесь державний «пул» — у руках НСЗУ. Голова Київської міської профспілки працівників охорони здоров’я Сергій Кубанський пояснює: — У Бюджетному кодексі 89-а стаття змінена таким чином, що місцева влада вже не може напряму фінансувати заклади, навіть коли має кошти. Адже «гроші за пацієнтом» ідуть з НСЗУ, і «приєднатися» до цього процесу неможливо. Тому власники комунальних медзакладів можуть обійти нинішні юридичні перипетії одним способом: затвердити на сесіях місцевих Рад програми розвитку та підтримки своїх клінік і, зокрема програми стимулів для медиків. Словом, процедура непроста. Але головна проблема в іншому: програми підтримки під силу тільки тим містам, які мають профіцит бюджету. А що робити решті?

Про цю проблему пишуть і автори «Звіту» ВООЗ і Світового банку, звертаючи увагу Кабміну на те, що багато громад «не мають достатньої фінансової спроможності для виконання цих зобов’язань».

Це підтверджує і «підготовка» до другого етапу. На кінець лютого, за місяць до старту, рівень комп’ютеризації лікарень не досягав 50% не тільки у прифронтових Донецькій і Луганській областях, а й у таких економічно потужних як Запорізька, Київська, Львівська, Сумська, Харківська. Навіть на Дніпропетровщині були змушені «скоротити» підрозділи фтизіатрії у Дніпрі, Нікополі, Павлограді та селі Вільні Хутори. На Сумщині не вистачало власних коштів, аби «закрити» дефіцит бюджету обласного шпиталю для ветеранів АТО й дитячого санаторію «Лебедин»...

Закриті заклади — звільнені медики. На Вінничині в сільських ЦРЛ «під ніж» скорочень потрапили від 30 до 50% персоналу! Тут у Барському, Крижопільському й Шаргородському районах медики виходили на мітинги протесту. На Івано-Франківщині про можливі скорочення попередили всіх без винятку працівників стаціонарів. У Київській обласній лікарні під звільнення потрапило відразу 300 працівників. Закривали структурні відділення ЦРЛ навіть у благополучних Дніпропетровській і Харківській областях...

На місцях зробили багато для підготовки закладів до реформи, але, складається враження, місцеву владу призначили «пожежниками». Так, після старту другого етапу фінансування Київської лікарні швидкої допомоги впало з 264,5 млн до 193,5 млн грн, майже на 30%! Дефіцит змушене було покрити місто, виділивши 42,6 млн на зарплати, 16 млн — комунальні послуги, та 4,6 млн — на капітальний ремонт. Але подібні «пожежі» можуть «залити грішми» тільки в Києві та ще кількох великих містах.

— СОЗ, як і армія, має бути системою, високо інтегрованою по вертикалі. Усе ж, що бачимо, — це наслідки децентралізації фінансування ОЗ, — пояснює експерт Костянтин Надутий (Київ). — Ніхто не заперечує «децентралізації можливостей» і права робити щось понад державні нормативи: кращі палати, краще обладнання, наймати кращих спеціалістів і вчити їх за свої гроші, створювати їм побутові умови, щоб не тікали, і так конкурувати з іншими громадами за фахівців. Але базовий рівень якості та доступності меддопомоги має забезпечити держава.

До речі, Концепція-2014 якраз і передбачала, що нова модель вітчизняної СОЗ має «виходити з шинелі» системи Семашка поступово. Спочатку держава «збирає пул коштів» на реформу первинки. Потім — модернізацію швидкої допомоги, цієї «кровоносної системи» охорони здоров’я. І вже потім справа доходить до радикальних змін у стаціонарному секторі.

Але в НСЗУ вирішили, що добряче зекономили. Але ж місцеві бюджети — це теж наші податки! Просто раніше на медицину виймали гроші з правої кишені, а зараз — з лівої. Але в НСЗУ нам прагнуть довести, що від перестановки доданків сума... збільшується.

(Далі буде).