(Продовження. Початок у номерах за 17, 18, 19, 23 червня 2020 року).

Як бачимо з попередніх розділів цього нарису, хід медичної реформи викликав одні запитання. Провайдери «прогресивних змін» спочатку відмовилися від державного медстрахування. Потім — від офіційної співоплати. Далі — від обов’язкового соціального медстрахування (ОМС), яке могло б стати справжньою «швидкою допомогою» для медбюджету країни.

Реформаторів не збентежило те, що замість 200 млрд грн медичний бюджет під старт другого етапу отримав лише 113 млрд, причому на пакет держгарантій — тільки 72 млрд, хоча тільки на зарплати мало йти 82 млрд грн... Словом, другий етап реформи Національна служба здоров’я (НСЗУ) розпочинала без стабільної фінансової опори, фактично — на безгрошів’ї.

«Військова таємниця»

Зримим каменем спотикання другого етапу реформи стали тарифи на медпослуги. Про них говорили з 2017 року, та, складається враження, ціни на послуги... засекретили. У МОЗі всіх «цікавих» посилали до НСЗУ, що, зрештою, резонно, бо саме Служба мала розробити тарифи, а в НСЗУ мовчали. Отож судіть самі.

Тарифну сітку та вимоги до послуг Служба мала опублікувати до осені минулого року — часу, коли формують бюджети. Але в липні НСЗУ вивісила тільки перший проект вимог до медпослуг. Тим часом реформа йшла, й до кінця 2019-го клініки стали комунальними неприбутковими підприємствами, бо НСЗУ укладала контракти тільки з КНП. Хоча стартувати другий етап мав з 1 січня 2020-го, та про тарифи НСЗУ й усю осінь мовчала.

У грудні Верховна Рада переносить старт реформи на 1 квітня. Та фінальний документ про закупівлю медпослуг оприлюднили тільки 21 січня, тарифи на медпослуги — 29-го, а затвердив їх уряд Постановою № 65 тільки 5 лютого. Медзаклади могли подавати заявки «на пакети» тільки з 10 лютого, коли до старту, 1 квітня, лишалося всього нічого.

Пояснимо, як змінювали фінансування на другому рівні. Воно тепер мало дві складові. Перша — це глобальна ставка, що брала за основу обсяг фінансування за 2018 рік, визначаючи його як 100%. До липня НСЗУ фінансує лікарні за методом глобального бюджету в цьому, «визначеному» обсязі, липень-серпень ставали перехідним періодом, а з вересня глобальна ставка падала до 60%. Нестачу мав компенсувати другий компонент асигнування — за кожен пролікований випадок. Обсяги коштів цих випадків і був закладений у тарифах на пакети держгарантій.

Новації відразу ж змінили структуру бюджету медзакладів. Минулого року вона мала такий вигляд: 80% — ФЗП, 10 — комунальні платежі, 5 — закупівля медикаментів і витратних матеріалів, 5% — інші витрати. Після старту другого етапу ФЗП становить 30—50%, комунальні видатки — 10, інші витрати — 5%, а медикаменти й розхідники — 30—40%.

Фокус у тому, що вартість медикаментів входить у пакет медгарантій і це — обов’язкова стаття видатків. У таких умовах наповнити коштами статтю на медикаменти й розхідники можна лише за рахунок... ФЗП! Інших «резервів» просто немає! Це відразу ж вдарило по зарплатах медиків.

«А поза тим, добродійко маркізо, усе гаразд, усе гаразд!»

Навіть у лікарнях, де все більш-менш гаразд, тарифи не дозволили підняти зарплати. Скажімо, хірурги в більшості ЦРЛ, як і минулого року, отримують десь 7—8 тисяч на місяць, а хірурги найвищої кваліфікації — 10—12 тисяч. Принизливо мало! Здебільшого ж лікарі отримують мінімалку — 4700 грн. Мабуть, загальну думку медиків добре висловила одна лікарка з Дніпра, коли написала:

— Розклеювач стікерів отримує 200 грн на годину, кур’єр — 60, вантажник — 50, посудомийка — 40, я ж, кваліфікований лікар, — 28 грн на годину. Моїх пацієнтів держава оцінила дешевше брудного посуду в кав’ярні. На думку НСЗУ, моя праця в сім разів дешевша за наклеювання стікерів... Гадаєте, це тільки мене принизили? — й закликала пацієнтів і всіх громадян задуматися над тим, наскільки вони важливі для деяких реформаторів.

Але головна проблема — це тарифи. Експерти доводять, що вони сильно занижені, в ряді випадків — на 40%, в інших — на 80, а в деяких — у рази!

Складалося враження, що вартість пакетів бухгалтери НСЗУ за якимось алгебраїчним алгоритмом просто підганяли під невеликий обсяг коштів. І, мабуть, у таємниці тримали ці «розрахунки» саме тому, що вони могли стати предметом публічних дискусій задовго до старту другого етапу.

— Якщо ви бачили, що грошей не вистачає, навіщо починали!? — запитував менеджерів з НСЗУ директор Чернігівського обласного протитуберкульозного диспансеру Микола Дейкун. Він не приховував обурення, бо в його закладі, попри добру підготовку до другого етапу, ще 31 березня довелося скоротити 170 працівників із 465, а на початку травня — ще сто, але й після цього тут матимуть мінімальні зарплати.

Але речники НСЗУ весь час твердили: реформа — чудова, тарифи розробляли найкращі бухгалтери світу, все — окей! Від цілком резонних зауважень відмахувалися, як від обридлих мух. Напередодні старту й одразу після нього, коли тарифний скандал уже палав, в. о. голови НСЗУ Оксана Мовчан дала кілька інтерв’ю ЗМІ, які дуже нагадували відому жартівливу пісеньку «А поза тим, добродійко маркізо, усе гаразд, усе гаразд!» Так, ніби й не було звільнень і закритих лікарень.

Ба, й коли через два тижні почалися перші протести, які тільки наростали, і коли тисячі медпрацівників отримали повідомлення про скорочення, і коли медики вийшли на перші мітинги протесту, й навіть коли в соцмережах почали збирати підписи про готовність до участі в загальноукраїнському страйку, — пані Мовчан все одно променіла реформаторським оптимізмом. — Уже другий місяць реформа йде за планом! — у середині травня заявила Оксана Сергіївна в інтерв’ю популярному інтернет-ресурсу. І, певно, ця фраза і є тим «золотим ключиком», який дозволяє відімкнути таємну скриньку, в якій сховано «план» реформування другого рівня меддопомоги.

«Важливий інструмент реформи»

Отже, «план» — є! Наша проблема в тому, що ми оцінювали підготовку до другого етапу, виходячи з тези — будь-яка реформа має покращувати стан речей, а не погіршувати, з положень Стратегії-2010 та Концепції-2014, які не мислили реформу без достатнього фінансування, та, зрештою, з численних заяв речників реформи-2017, які три роки заявляли, що вони — за підвищення/покращення» та «загальне зростання подальшого підйому». Саме тому підготовка до другого етапу й здається суперечкою із здоровим глуздом.

Про справжній «план» речники реформи-2017 три роки вперто мовчали, й лише тепер завісу тайни відкриває кілька публічних заяв провайдерів «прогресивних змін». Так, після того, як Максим Степанов заявив, що МОЗ та уряд планують виділити з бюджету 11 млрд грн., аби підняти зарплати медикам на 50%, Уляна Супрун оприлюднила на Фейсбуці «Відкритий лист міністру», в якому пояснювала, що цей крок нічого не дасть, бо, мовляв, це збільшить асигнування галузі на 24 млрд грн. Оскільки грошей мало й не варто очікувати, що їх стане більше в Держбюджеті-2021, то нічого й город городити. Єдиний благородний вихід — продовжити реформу!

«Обнадіяла» медиків і в. о. голови НСЗУ: «Я не думаю, що у нас збільшиться держбюджет, тому я б не розраховувала на збільшення тарифів».

Ну, мабуть, не пані Мовчан, яка за грудень задекларувала 250 тисяч гривень зарплати, нарікати на нестачу грошей. Адже величезні зарплати службовців НСЗУ вже давно стали предметом невеселих жартів медиків, які отримують копійки. Але головне тут в іншому: виходить, попри всі бравурні заяви, в НСЗУ таки розуміли, що на папері закликають заклади «заробляти гроші на послугах», а на ділі з-під дощу ставлять під ринву!

Детальніше розкривала «план» на своїй стрічці у Фейсбуці Зоряна Скалецька: — Фінансування — один із важливих інструментів медичної реформи.

Раніше ОЗ фінансувалася так, що у лікарень не існувало жодних стимулів надавати якісну допомогу. Тому в 2015 році було запропоновано надавати лікарням гроші за контрактом, на підставі реальних звітів про виконану роботу. Ключовими рушіями змін є керівники лікарень. Вони мають змінити підходи до своїх видатків. Наступний чинник — власник медзакладу. Місцева влада укладає контракт із головним лікарем і відповідає за стан лікарні. Без активної дії місцевої влади ніяких позитивних змін не відбудеться...

Ліс рубають, тріски летять

Судячи з наведених заяв, невеликі обсяги фінансування — це свідомо застосований регуляторний, «ринковий» інструмент, завдяки якому запускалися «плановані» процеси.

По-перше, гострий брак коштів мав змусити керівників медзакладів і місцеву владу скинути всі «зайві» видатки. По-друге, запускався «ринковий» механізм «оптимізації» закладів: оскільки НСЗУ укладала контракти лише з тими, що відповідали певним критеріям, а решта залишалася без коштів, то в місцевої влади не було іншого виходу, окрім як частину закладів просто закривати, іншу частину — укрупнювати (з двох-трьох робити один).

Здається, планується: «виживуть» лише ті, що доведуть свою «ефективність». «Померти» має щонайменше кожен п’ятий заклад, а за підрахунками «ворогів реформи», — 35—40% усіх стаціонарів. За інсайдерськими ж даними, були чи й досі є плани залишити на всю країну десь 300 лікарень (із понад 1600).

Цікаво, що ці «плани» речники реформи-2017 довго заперечували. Два роки тому МОЗ навіть випустив брошуру «10 міфів про реформу», в якій спростовував усі «страшилки» та «міфи», які «вигадували» про майбутні зміни «мафіозі» та «вороги реформи». У розділі «Міф № 2» запевнялося, що не йдеться про «жодне закриття закладів». «На першому етапі договори НСЗУ будуть укладені з УСІМА лікарнями, щоб ніхто не залишився без медичної допомоги», — писали автори «Міфів», пояснюючи, що тільки з часом, поступово «відімруть» старі та неефективні заклади, але й ті не закриють, а перепрофілюють.

Тепер, коли ВЖЕ закрито багато закладів, а з початком другого етапу перед пацієнтами зачинять двері ще 330, а сотні переживають серйозні фінансові складнощі, виявляється, — «мафіозі» говорили правду. Але й тут речники реформи знайшли креативне пояснення. Вони пишуть, що закривають лише заклади, «небезпечні для здоров’я пацієнтів». Це, зрозуміло, маніпуляція. Таке визначення лікарень не вживають навіть у найбідніших країнах Африки!

По-третє, задіяний «ринковий» інструмент стосувався лікарів і медперсоналу. Їхні масові скорочення, мабуть, «планували» давно.

Отож, маємо дві точки зору на реформу. Нинішнє катастрофічне недофінансування ОЗ руйнує галузь просто на очах. А провайдери реформи вважають, що будь-яке додаткове фінансування ОЗ перекреслює «прогресивні зміни», а тому роблять усе можливе й неможливе, аби не пустити в заклади жодної «зайвої» копійки. Навіть коли йдеться про таку необхідну річ, як підвищення зарплат.

Цікаво, що реформа-2017 створює модель СОЗ, якої немає в жодній країні Західної Європи! Навіть у країнах колишнього соцтабору. Скрізь діють егалітарні (демократичні) моделі — або з державним фінансуванням (Британія, Ірландія), або на базі ОМС (Німеччина, Польща, Франція, Чехія), або бюджетно-страхові моделі, з так званим «змішаним фінансуванням» (Італія, Нідерланди, Фінляндія).

— У нас же вводять якусь... африканську модель, — невесело жартує відомий громадський діяч, експерт Сергій Федоринчик (Київ). — Якщо скрізь у Європі діють егалітарні моделі, націлені на покращення інтегральних показників здоров’я нації, то нам у рік Білого Щура підсунули велику свиню у вигляді елітарної моделі охорони здоров’я, з акцентом на комерціалізацію медичної допомоги.

Ще влучніше охрестив реформу-2017 відомий громадський діяч, медексперт Валерій Івасюк (Київ), коли назвав її — «Назад, у печерні віки!»

Та не нав’язуватимемо читачам власні думки. Замість цього пропонуємо подивитися вміщену на сторінці таблицю. Порівняйте характеристики кардинальних змін, які передбачали Стратегія-2010 і Концепція-2014 із моделлю СОЗ від реформи-2017. Висновки зробіть самі.

Економічнаефективність!.. Чи все таки — здоров’я нації?

Щоправда, в. о. глави НСЗУ Оксана Мовчан та інші провайдери реформи у своїх інтерв’ю натякають, що у критиків «прогресивних змін» дуже низький IQ, а тому «вороги реформи» просто нездатні зрозуміти всю велич геніального задуму.

Якого саме? Прихильники реформи дуже хвалять зміни за їхню ринкову спрямованість. Так, одні твердять, що мета реформи — «навчити лікарні заробляти на послугах», тобто, «дати їм вудку» (забувши додати, що запрошують ловити рибу на ставок, який забули зарибити). Інші твердять, що тепер «за ті ж невеликі кошти надають більший обсяг меддопомоги», таким чином, певно, претендуючи на медаль за винахід вічного двигуна.

А взимку минулого року група випускників іноземних вишів оприлюднила «Відкритий лист на підтримку Уляни Супрун», в якому всерйоз твердила, що реформа вже дала блискучий результат... «економічної ефективності»! Тепер, мовляв, кожна вкладена в ОЗ гривня дає більшу віддачу, ніж раніше.

Але всі ці та інші аргументи розраховані на те, що люди у нас просто не знають, як фінансують охорону здоров’я на Заході. Взяти тезу вчорашніх студентів. Вона видається вбивчою, бо хто ж — проти економічної ефективності? Тільки люди з низьким IQ! Але це у виробництві товарів і послуг економічну ефективність «вимірюють» співвідношенням інвестованих коштів і отриманого прибутку. А в медицині орієнтуються на інтегральні показники здоров’я нації.

— У світі давно доведено: ринкові механізми в охороні здоров’я неефективні, оскільки тут мова йде не про вільний вибір послуги, а вимушений. Особливо це актуально в нашій країні, де 80% госпіталізацій відбувається за екстреними показниками, — пояснює медексперт Ігор Найда (Київ). — Недоцільність ринкової, комерціалізованої медицини доведена в найринковіших країнах світу! Єдиний інтегральний індикатор ефективності реформи СОЗ — це тривалість повноцінного життя людини! Але чи продовжать тривалість життя пацієнта гроші, які «за ним ходитимуть»? Невідомо. Чи стануть люди жити довше після створення НСЗУ? Навряд чи. Тим часом ці нововведення нам подають як вирішальні.

— Ринок не може стати ні метою, ні навіть адекватним інструментом управління якістю медичної допомоги, — зауважує експерт Костянтин Надутий (Київ). — Навіть американські вчені говорять про негативні наслідки суто ринкової регуляції медичної сфери.

Отож більшість експертів переконані — метою змін мало стати покращення показників здоров’я нації, а не відверта фінансова скромність. «Складається враження, що єдина мета другого етапу — заощадити державні кошти», — кажуть фахівці. Чи, як говорить громадський діяч, кандидат медичних наук Ігор Гущук (Острог, Рівненська область):

— Насправді комплексна медична реформа у нас не проводиться. Нам нав’язують певні елементи змін, які стосуються переважно фінансово-економічної складової, щоб «збалансувати» та «розвантажити» державний бюджет.

Замість епілогу — кілька фактів.

У Верховній раді 12 травня зареєстровано проект закону № 3464 «Про фінансове забезпечення охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні».

Всеукраїнське лікарське товариство звернулося до Максима Степанова з пропозицією разом із фахівцями ВЛТ розробити план корегування реформи, зокрема внести зміни до Закону «Про державні фінансові гарантії...»

Реформатори закликали до негайної відставки Максима Степанова.

Дані соціологічних досліджень, які провела професорка Алла Череп (Запоріжжя), свідчать, що переважна більшість українців «мають уявлення про переваги медичного страхування». При цьому, 21% респондентів «не має інтересу до виду медичної моделі в Україні», 12% хочуть, щоб залишилася система Семашка, 24 віддають перевагу обов’язковому державному соціальному медстрахуванню, а 43% — бюджетно-страховій моделі ОЗ. Тобто, 79% опитаних — проти ринку в медицині! А 67% респондентів — за введення ОМС.

Ще в жовтні 2018 року Закон «Про державні фінансові гарантії...» було оскаржено в Конституційному Суді України.